Глауко

Тезисы доклада:

«Врачевание не состоит в лечении болезни… Врачевание состоит в лечении самого больного» (М.Я. Мудров).

Глаукома - это «больной глаз в больном организме» (Пьер-Феликс Лагранж, 1922).

Взаимосвязь глаукомы с общей патологией была и остаётся предметом изучения самых различных специалистов.

Глаукома нормального давления:

В последние десятилетия особое внимание уделяется изучению патогенеза глаукомы нормального давления и связи этого заболевания с системной патологией.

Эпидемиология глаукомы нормального давления:
- Япония: 92% от всех случаев ПОУГ (Tajimi Study)
- Корея: 77% от всех случаев ПОУГ (Namil Study)
- Корея: 95% от всех случаев ПОУГ (KNHANES Study)
- Китай: 90% от всех случаев ПОУГ (Handan Eye Study)
- Сингапур: 85% от всех случаев ПОУГ (Singapore Malay Eye Study)
- Западная Европа: 30-40% от всех случаев ПОУГ.
(EGS2016)

Какие патологические процессы могут привести к глаукомной нейрооптикопатии?

1. Повышение ВГД за счет нарушения оттока ВГЖ по трабекулярной системе в вены эписклеры, приводящие к гибели аксонов ганглиозных клеток сетчатки

2. Ишемия (первичная и вторичная), сопровождающиеся оксидативным стрессом, эксайтотоксичностью, митохондриальной дисфункцией, апоптозом

3. Низкое давление СМЖ и её состав

4. Изменение свойств фиброзной капсулы глаза и решетчатой мембраны.

При лечении глаукомы возникает ряд первостепенных вопросов:

1. Что общего в патогенезе глаукомы и ряда системных заболеваний?

2. Как лечение системных заболеваний отражается на лечении глаукомы?

3. Как препараты для лечения системных заболеваний влияют на лечение глаукомы и наоборот?

4. Можно ли использовать данные о состоянии глаза в качестве маркеров системных заболеваний (и наоборот)?

Давление спинно-мозговой жидкости (СМЖ) и глаукома:

- чем ниже было давление СМЖ и чем выше трансламинарное давление, тем больше были изменения ДЗН
- в норме давление СМЖ, АД и ВГД имели значимую связь между собой
(J. Berdahl et al. (2008), J. Berdahl et al. (2009) и др.)

- не ясно, насколько разница в несколько мм рт. ст. в давлении СМЖ у здоровых лиц и больных глаукомой может влиять на прогиб решетчатой мембраны
- не существует в настоящее время надежного неинвазивного метода определения давления СМЖ
- ВГД и давление СМЖ постоянно меняются в зависимости от времени суток, положения тела, уровня АД и других факторов
- давление в оболочках зрительного нерва не равно давлению за решетчатой мембраной
- не ясно, на какой площади давление СМЖ в оболочках зрительного нерва и ВГД могут оказывать влияние друг на друга
(K. Martin, 2011).

На какой площади давление СМЖ в оболочках зрительного нерва и ВГД могут оказывать влияние друг на друга? Следует говорить не о трансламинарном давлении, а о разнице между ВГД и давлением в межоболочечных пространствах зрительного нерва.
(Из доклада H.E. Killer, 12thEGC. 2016, Прага).

Теория «закрытых полостей»:

- в результате механического воздействия, воспалительных процессов могут образовываться замкнутые пространства в оболочках зрительного нерва
- скапливающиеся там вещества, возможно, оказывают местные токсические воздействия на аксоны зрительного нерва приводя их к атрофии.
(H.E. Killer, G.P. Jaggi, J. Flammer, N.Miller, 2008).

Новое понятие: Глимфатическая система - анатомический ликворный путь удаления продуктов жизнедеятельности тканей ЦНС у млекопитающих.

Этот термин предложен Maiken Nedergaard, ученой из Дании, работающей в Рочестере (США), чтобы оттенить два момента: роль клеток глии и сходство функций с периферической лимфатической системой (M. Nedergaard, 2012).

Новая теория циркуляции церебро-спинальной жидкости (СМЖ):

- СМЖ постепенно образуется и абсорбируется, проходя через всю ткань головного мозга, смешиваясь с интерстициальной жидкостью и очищая её от шлаков (Brinker T. et al., 2014; Igarashi H. et al., 2014; P. Wostyn et al., 2015)

- Полученные с помощью прижизненной двухфотонной микроскопии данные позволили сформулировать понятие о глимфатической системе мозга (Illiff J. et al., 2012).

Глимфатическая система - путь очищения ЦНС позвоночных от нейротоксинов, в том числе от бета-амилоида, TAU-белков и других шлаков:

- СМЖ проходит в ткань мозга по периваскулярным пространствам вокруг артерий, всасывается астроцитами при участии аквапорина-4, смешивается с интерстициальной жидкостью, очищает её и оттекает по периваскулярным пространствам вокруг вен

- Движущей силой процесса является пульсация артерий, процессы диффузионного и конвенкционного токов

- «Очищение» наиболее интенсивно происходит в медленную фазу сна, когда глиальные клетки несколько уменьшаются в объеме.

Глимфатическая система:

- aстроциты вокруг артерий и вен своими отростками («концевыми ножками») образуют густую сеть

- концевые ножки содержат аквапорины, которые и перемещают СМЖ в ткани головного и спинного мозга

- существование глимфатической системы доказано при прижизненных экспериментах на обезьянах и др. позвоночных с помощью двухфотонной микроскопии.

- в области головки зрительного нерва, вероятно, происходит очищение интерстициальной жидкости, включая удаление амилоида-бета и TAU-белков

- таким образом, именно в области головки зрительного нерва и L. cribrosa могут быть не только механические, но и токсические воздействия, приводящие к развитию глаукомной нейрооптикопатии

- при ГНД существует дисбаланс между образованием токсических катаболитов и их удалением из-за нарушения глимфатической системы

- при глаукоме с повышенным ВГД происходит увеличение образования токсических веществ, которые не могут быть полностью удалены

(P. Wostyn, V. De Groot, D. Van Dam, K. Audenaert, P.P. De Deyn (2013); S.S. Hayreh (1978); L.A. Rodriguez-Peralta (1966), G.A. Peyman, D. Apple (1972), A. London, I. Benhar, M. Schwartz (2013); P. Wostyn, V. De Groot, D. Van Dam, K. Audenaert, H.E. Killer, P.P. De Deyn (2014).

Само по себе снижение давления СМЖ не только механически способствует прогибу решетчатой мембраны, но и ухудшает выведение продуктов метаболизма.

(D. Fleischman, R.R. Allingham (Saudi Journal of Ophthalmology (2013) 27, 97–106).

Эндотелиальная дисфункция:

- Собирательный термин, включающий в себя целый ряд биохимических нарушений функций клеток эндотелия

- Эндотелий - самая большая эндокринная «железа» человека: масса 1,5-1,6 кг, длина монослоя эндотелиальных клеток - 7 км, а площадь 600 м2!!!

Функция:

1. Регуляции сосудистого тонуса. Наибольшее значение из эндотелиальных вазоактивных факторов имеют NO, ЕТ, простациклин

2. Регуляция проницаемости

3. Регуляция свёртываемости крови

4. Регуляция адгезии тромбоцитов

5. Ремоделирование сосудов.

Эндотелиальная дисфункция: характеризуется снижением биосинтеза и/или биодоступностью NO и избытком активных форм кислорода и ЕТ.

Результат:
1. Вазоконстрикция

2. Оксидативный стресс

3. Активация провоспалительных медиаторов

4. Активация тромбоцитов и тромбоз.

(Wood, 2003)

При каких заболеваниях имеется эндотелиальная дисфункция?

- Сердечно-сосудистые заболевания, в том числе гипертоническая болезнь, мигрень, тромбозы, реперфузия, синдром Фламмера и др.
- Диабет
- Дислипидемия, атеросклероз
- Почечная недостаточность
- Эндокринные возрастные заболевания
- Лёгочная патология (астма)

(Wood, 2003, Feleton, Vanhoutte, 2006)

Сосудистые факторы в патогенезе глаукомы:

- снижение перфузионного давления (большая вариабельность АД при сосудистой дистонии, ночные падения АД, ортостатическая гипотония)

- увеличение сопротивления сосудов (атеросклероз, гипертоническая болезнь, вазоспазм, увеличение вязкости крови и др.) Lip et al. (2002)

- нарушения ауторегуляции (гипертоническая болезнь, возрастные изменения и др.)

Все это снижает кровоснабжение зрительного нерва!

Эндотелиальная дисфункция и глаукома:

- Функция эндотелия в глазу определяет регуляцию кровотока в сетчатке, зрительном нерве и хориоидее (Haefliger et al., 2001; Schnatterer, Polacl, 2001)

- При глаукоме нарушается баланс NO/ЕТ: уменьшается уровень оксида азота, а ЕТ-1 – увеличивается (Sugiyama et al., 1995; Cellini et al., 1997 и мн. др.)

- Уменьшение скорости кровотока, увеличение сосудистого сопротивления (Harris et al., 1994; Butt et al., 1997) при сопутствующих одновременных аналогичных изменениях системного кровообращения (Drance et al., 1988; Gasser, Flammer, 1991)

- Увеличенная частота вазоспастических нарушений (болезнь Рейно, мигрень, вегето-сосудистая дистония и др.) характерна для глаукомы нормального давления (Guthauser et al., 1998; Cursiefen et al., 2000; Buckley et al., 2002; Gass et al., 1997).

Гипотиреоидизм и глаукома:

- Гертель (1920) предположил связь глаукомы с гипотиреодизмом

- Возможный механизм повышения ВГД - отложения мукополисахаридов в трабекулярной системе

- Нарушения оттока ВГЖ подтверждается данными тонографии

- В ряде случаев снижение ВГД достигали заместительной терапией

- В то же время изменения толщины роговицы до и после гормональной терапии могут объяснить колебания ВГД.

(G. Hertel, 1920, S.P. Motsko, J.K. Jones, 2008, P.J. Iama, 2014).

Особое внимание в настоящее время уделяют биомеханическим свойствам склеры, в частности составу её коллагена, и решетчатой мембраны.

Соединительно-тканный и нейрональный компоненты теснейшим образом связаны между собой, в частности, путем реакции астроцитов и глиальных клеток

Возможно, в будущем одним из способов лечения глаукомы будет своеобразный кросс-линкинг склеры.

(А.Н. Журавлева, 2010; H. Quigley, C. Burgoyne, 2012).

«Намного более важно знать, какой человек имеет данную болезнь, чем знать, какую болезнь имеет этот человек»

Гиппократ (460-377 до н.э.).