Глауко

Тезисы доклада:

«Хирургия катаракты и глаукомы: есть ли простые решения?»

Ответ:
«Общепринятых подходов к решению проблемы нет»

Основания для подобного ответа:

1). Итоги симпозиума «Дискуссионные вопросы офтальмологии – 2012»

2). Материалы двух обзоров литературы: “Management of Concomitant Cataract and Glaucoma” ( 2012); “Surgical Strategies for Coexisting Glaucoma and Cataract” (2002)

3). Рекомендации IV Европейского руководства по глаукоме

4). Собственный клинический опыт.

Возможная причина: объективные трудности в стандартизации материала и методов исследования и, как следствие, в формировании пригодной для сравнения доказательной базы (пример: «... немецкие исследователи предпочитают публиковать достоверные результаты в англоязычных изданиях, а отрицательные – в журналах на немецком языке…»).

Возможные клинические ситуации и предлагаемая тактика при сочетании требующей хирургического лечения катаракты и ПОУГ.

Вопрос:
Необходима ли отмена аналогов простагландина у пациентов с глаукомой при подготовке к факохирургии ?

Предпосылки к обсуждению:

1). Влияние препаратов на проницаемость гематоретинального барьера

2). Единичные сообщения о возможности развития кистозного макулярного отека, вероятность возникновения которого возрастает в случаях интраоперационных осложнений.

Ответ:
На сегодняшний день единого мнения нет.

Возможные клинические ситуации и предлагаемая тактика при сочетании требующей хирургического лечения катаракты и ПОУГ.

Эффективность хирургического лечения при сочетании катаракты и ПОУГ (обобщенные данные 44-х исследований)

Высокая доказательность (англ. evidence) :

- отдаленный гипотензивный эффект выше при комбинации антиглаукомной хирургии и ФЭ (в сравнении с применением только ФЭ)

Удовлетворительная доказательность:

- отдаленный гипотензивный эффект только трабекулэктомии выше, чем при комбинации экстракапсулярной экстракции катаракты (ЭЭК) и трабекулэктомии

Слабая доказательность:

- удаление катаракты в «глаукомных» глазах приводит к снижению ВГД в диапазоне 2-4 мм рт.ст.

- только трабекулэктомия обеспечивает более выраженный гипотензивный эффект, чем в сочетании с ФЭ

- комбинация ФЭ и трабекулэктомии обеспечивает снижение ВГД в среднем на 8 мм рт.ст., а комбинация ЭЭК и трабекулэктомии - в диапазоне 6-8 мм рт.ст.

Неудовлетворительная доказательность:

- возможное влияние удаления катаракты на состояние ранее сформированной фильтрационной зоны

- эффективность других антиглаукомных хирургических пособий (циклодиализ и эндолазерное воздействие) в сочетании с удалением катаракты

- более выраженное снижение ВГД в первые дни после операции при комбинированном применении ФЭ и трабекулэктомии (в сравнении только с трабекулэктомией).

Основные вопросы при необходимости проведения ФЭ и антиглаукомной операции.

Вопрос: Каковы принципиальные подходы к хирургической коррекции нарушений гидродинамики при сочетании катаракты и глаукомы ?

Возможные варианты ответа:

- «Фильтрующая» хирургия

- «Непроникающая» хирургия

- Микрошунтирование

- Доступ к трабекулярной зоне ab interno.

Нет четких доказательств большей эффективности какого-либо из перечисленных подходов.

Вывод:

- существующие подходы являются методами выбора;

- основа - клинический опыт.

Факогенные нарушения гидродинамики - классификация:

1). Факотопические - смещение хрусталика

2). Факоморфические - увеличение объема хрусталика:
- абсолютное (набухание),
- относительное («короткий» глаз)

3). Факолитические (лизис вещества хрусталика).

Возможные причины:

- Гиперсекреция внутриглазной жидкости

- Блокада угла передней камеры

- Зрачковый блок

- Биохимические изменения в тканях трабекулы.

Факогенные нарушения гидродинамики - коррекция:

Основной элемент: удаление хрусталика (клинические наблюдения - снижение ВГД достигается не во всех случаях);

Дополнительные элементы - антиглаукомная хирургия:

- одномоментный или этапный подход ?

- возможный критерий выбора - длительность нарушений гидродинамики

- медикаментозное снижение ВГД.

Материал для публикации на портале Орган зрения organum-visus.com любезно предоставил академик Аветисов Сергей Эдуардович.