Глауко

Тезисы доклада:

Почему о глаукоме?

- Около 500 тыс. потенциальных больных не знают о своем заболевании

- У каждого пятого больного продолжается распад зрительных функций при нормализованном офтальмотонусе

- Уменьшется хирургическая активность

- Снижается эффективность антиглаукомных операций

- Нет тенденции к снижению слепоты и слабовидению вследствие глаукомы.

«Врачи раздают лекарства, о которых знают немного, чтобы вылечить болезни, о которых знают еще меньше, тем людям, о которых не знают ничего»
Вольтер, (1694-1778) - французский писатель и философ, иностранный почетный член Петербургской АН (1746).

Ключевые моменты:

- Информация
- Коммуникация: врач – пациент
- Индивидуальный подход в лечении
- Высококвалифицированный мониторинг.

Информация о глаукоме:

- Из 2742 опрошенных пациентов 75% знакомы с термином «глаукома»…
- Только 28% из них связывают его с повышенным ВГД …
- 14% с потерей полей зрения, остальные считают глаукому заболеванием роговицы, хрусталика и т.д.
- 44% пациентов получают информацию от своих знакомых, и только 13% - от врачей!

Качество жизни:

- Значительная потеря зрительных функций приводит к полной утрате качества жизни

- Умеренная потеря зрительных функций оказывает влияние на повседневную активность

- Начальные изменения зрительных функций мало влияют на повседневную активность.

Что представляет угрозу?

Угрозу зрительным функциям представляют начальные изменения!

(Pheiffer N.,Kreiglstein C.K.,Wellek S. J. Glaucoma.- 2002.- Vol. 11.-№5.-р.458-463)

Выбор препаратов:

- Аналоги простагландинов – снижение ВГД до 30% с относительно стабильной кривой в течение суток

- Бета-адреноблокаторы - снижение ВГД до 25-30%, но в 30% возможен сосудосуживающий эффект, снижение АД и ЧСС, следовательно и перфузионного давления в области ДЗН

- Ингибиторы карбоангидразы, снижая ВГД до 15-20%, улучшает кровоснабжение ДЗН и сетчатки, «работают» ночью

- Симпатомиметики α2 агонисты снижают ВГД на 15-20%, есть указания на нейропротекторное действие

- Фиксированные комбинированные формы.

Латанопрост 0,005% (препараты, зарегистрированные в РФ):

- Ксалатан, Pfizer, Бельгия, 2001

- Глаупрост, ROMPHARM COMPANY, Румыния, 19.10.2010

- Ксалатамакс, JADRAN, Хорватия (р/у Эбботт), 04.02.2011

- Глаумакс, AS KEVELT, Эстония (p/у ОАО "Фармсинтез"), 14.07.2011

- Латаномол, TAEJOON PHARM, Co., Ltd., Южная Корея (р/у Польфарма, Акрихин), 02.12.2011

- Пролатан, SENTISS, Индия, 10.12.2014

Пролатан эффективно снижает внутриглазное давление:

- Пролатан вызывает значительное, статистически значимое снижение ВГД уже в течение 1-х суток лечения (р - Максимум гипотензивного эффекта достигается ко 2-й неделе терапии
- Среднее снижение ВГД к 12-й неделе применения Пролатана составляет 31,8% от исходного.

Пролатан эффективно сохраняет поле зрения:

- За время лечения при исследовании поля зрения у большинства пациентов зафиксирована стабилизация состояния
- В ряде случаев достигнуто улучшение: у 6,6% больных отмечено улучшение поля зрения с носовой стороны, у 20% пациентов – расширение периферических границ поля зрения.

(ГБОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия Минзрава России)

Факторы риска: офтальмотонус!

Зоны нормы:
- зона низкой нормы 10-13 мм Hg (21,3%)
- зона средней нормы 14-18 мм Hg (72,2%)
- зона высокой нормы 19-21 мм Hg (6,5 %)

Индивидуальный уровень ВГД

Суточные флюктуации:
- Дневные
- Ночные
- Циркадианные
- Краткосрочные
- Долгосрочные
- Ультра краткосрочные.

Суточные колебания ВГД:

- Значительные суточные колебания внутриглазного давления являются независимым фактором риска прогрессирования глаукомы*

- Возраст и значительные суточные колебания ВГД повышают риск прогрессирования глаукомы на 30%**

(*Asrani, et al 2000, **Nouri-Mahdavi K, et al 2004).

Клиническое значение измерения ВГД в ночное время:

- У 148 пациентов с зарегистрированным ВГД

- На основании полученных данных оказалось, что у 20% пациентов в ночные часы ВГД было выше 21 мм рт.ст.

(Hara T et al., 2006)

Но не только давление:

- В течение 15 лет после успешно выполненной синустрабекулэктомии и нормализованном ВГД глаукома продолжает прогрессировать у каждого пятого больного, что заставляет серьезно задуматься о необходимости дополнительной терапии гораздо шире… (Chen T., 1997)

- Наличие факторов риска при компенсированном ВГД (артериальная гипотония, вазоспастический синдром, сахарный диабет, миопия…) могут вызывать прогрессирование ГОН … ( Flammer J., 2003).

Взаимосвязь уровня АД со структурными изменениями диска зрительного нерва:

- У «неглаукомных» пациентов с диастолическим уровнем АД

- Результаты исследования позволяют предположить, что системное АД – это независимый фактор, инициирующий изменения диска зрительного нерва и влияющий на степень глаукомного повреждения.

(Topouzis F, Coleman AL, Harris A, et al. Association of blood pressure status with the optic disk structure in non-glaucoma subjects: The Thessaloniki Eye study. Am J Ophthalmol. 2006;142:60-67.)

Прогрессирование глаукомы по данным поля зрения должно быть подтверждено не менее, чем 2-3 повторными исследованиями:

- новый дефект (в 3 соседних точках)
- углубление ранее существовавшего дефекта (в 3 соседних точках)
- расширение существовавшей скотомы
- наличие общего снижения чувствительности.

«Нельзя дать какие-либо однозначные рекомендации, можно лишь наметить общие направления решения проблемы» А.П. Нестеров, 2008

Заключение:

1). При назначении гипотензивной терапии важно учитывать не только эффективность, но и степень риска развития нежелательных явлений

2). Длительная медикаментозная терапия возможна при условии:
- доступности и эффективности препарата;
- гарантии высококвалифицированного наблюдения;
- отсутствия нежелательных явлений

3). Длительность медикаментозной терапии у пациентов с продвинутыми стадиями глаукомы должна быть ограничена медико-психологической подготовкой больного к операции. Мотивация: низкая комплаентность; реальность токсического действия консервантов на ткани поверхности глаза при длительном лечении

4). В случае неуспеха лучше избегать некорректного усиления режима и обсуждать вопрос о смене тактики

5). Неадекватная длительная терапия может быть причиной неуспеха антиглаукомной операции.