Глауко

Боль имеют ломящий, распирающий характер и иррадиирует в костные структуры одноименной половины головы. В случаях, когда боли имеют другие характер и модальность, они могут быть связаны с иными, не зависящими от глаукомы состояниями, такими как: роговичный болевой синдром, неврологические синдромы Сладера, Баррэ-Льеу, Чарлина, невралгия верхней верви тройничного нерва, мигрень, височный артериит, иридоциклит и др. [3].

Устойчивая связь между длительными болями ломящего, распирающего характера в глазном яблоке с повышенным внутриглазным давлением (ВГД) при терминальной стадии глаукомы дает основание назвать это состояние гипертензионным болевым синдромом (ГБС).

Существует устойчивое мнение, что причиной ГБС является сдавливание отростков цилиарного тела внутриглазной жидкостью в условиях повышенного ВГД.

Однако, данная позиция не объясняет, почему, даже при очень высоком ВГД, не только боли, но и просто дискомфортные ощущения в пораженном глазу могут полностью отсутствовать. Нередки ситуации, когда людей с терминальной стадией глаукомы, помимо потери зрительных функций, никакие дискомфортные ощущения больше не беспокоят.

Это позволило нам предположить, что причиной боли при ГБС является не само по себе высокое ВГД, а какой-то другой фактор. При этом, повышенное ВГД просто сопровождает боль.

Косвенным подтверждением того, что повышенное ВГД не является прямой причиной боли, является результат проведенного нами исследования субъективных ощущений пациентов на фоне высокого ВГД.

С этой целью проводился опрос пациентов, получавших в плановом порядке эндовитреальную инъекцию раствора препарата, ингибирующего субретинальную неоваскуляризацию. Инъекция проводилась трансцилиарно, под инстилляционной анестезией. Раствор препарата вводили в количестве 50 мкл, при помощи тонкой иглы калибром 27-30G.

В результате проведенной интраоперационной офтальмотонометрии, сразу после инъекции было выявлено кратковременное , очень значительное повышение ВГД до 60 мм рт.ст. и выше. Однако никаких болевых ощущений в глазном яблоке, даже отдаленно напоминающих по характеру боли при ГБС, при столь высоком ВГД пациенты не испытывали [4].

Для дальнейшего решения вопроса об истинной причине ГБС мы воспользовались информацией, полученной нами при наблюдении за двумя пациентами с болящей формой терминальной глаукомы, у которых заболевание глаз развилось на фоне пиелонефрита и хронической почечной недостаточности в терминальной стадии заболевания.

Более подробная информация об этих пациентов была опубликована ранее [1], однако для облегчения подачи основного материала мы сочли возможным это кратко повторить.

Оба пациента наблюдались в специализированных нефрологических клиниках, где ожидали трансплантацию почки. На момент обращения в глазную клинику, оба проходили сеансы гемодиализа (ГД) продолжительностью по 3,5-4 часа для детоксикации организма. Оба предъявляли схожие жалобы на сильную ломящую боль в пораженном глазном яблоке, отличительной особенностью которой была жесткая привязанность к времени прохождения сеансов ГД.

В междиализном периоде боль отсутствовала, однако при каждом сеансе ГД, через 50-80 минут после его начала, в пораженном глазу появлялись дискомфортные ощущения, которые постепенно переходили в нарастающую ломящую боль, не купирующуюся анальгетиками. В постдиализном периоде боль всегда постепенно уменьшалась, а к началу следующего сеанса ГД проходила самостоятельно. При каждом новом сеансе ГД боль возникала заново, при этом все повторялось по тому же сценарию [1].

Мы предположили, что на возникновение и интенсивность боли в описанных случаях влияет изменение концентрации осмотически активных веществ по разные стороны стенок цилиарных отростков, которые разграничивают кровь и жидкие среды витреальной полости и условно могут быть представлены как биологическая полупроницаемая мембрана.

В норме транзит жидкости через глазное яблоко достаточно велик [8]. Благодаря ее постоянной секреции и оттоку (в рамках гомеостатических норм и с учетом гематоофтальмического барьера), сохраняется определенное взаимоотношение между концентрациями низкомолекулярных веществ в сыворотке крови и в жидких средах глазного яблока. Однако, при деградации путей оттока имеющей место при терминальной стадии глаукомы, вещества попавшие внутрь глаза оказываются запертыми и не имеют возможности покинуть глазное яблоко вместе с оттекающей жидкостью. В процессе сеанса ГД состав сыворотки крови значительно меняется, однако состав жидких сред глаукомного глазного яблока при этом остается неизменным.

Это приводит к нарастающему изменению градиента концентрации химических веществ по разные стороны стенок цилиарных отростков.

Как известно из физической химии, возникновение градиента концентрации осмотически активных веществ по разные стороны полупроницаемой биологической мембраны (стенок цилиарных отростков), способно приводить к значительному напряжению в этой мембране и даже к ее механической деформации [10]. (Ярким примером осмотически сгенерированной мембранной деформации является осмотический гемолиз).

Среди осмотически активных веществ входящих в состав стекловидного тела (СТ), в норме, в незначительных количествах присутствует мочевина [7,12]. Она была выбрана нами в качестве объекта исследования, поскольку в процессе ГД ее концентрация в крови меняется наиболее значительно. Из-за плохого проникновения мочевины через гематоофтальмический барьер, в норме существует значительное преобладание ее концентрации в сыворотке крови по сравнению с концентрацией в жидких средах глазного яблока и в спинномозговой жидкости.

Для устранения болевого синдрома обоим пациентам, по оригинальной методике, была произведена антиглаукомная операция основанная на дренировании витреального пространства [2]. Была исследована концентрация мочевины в сыворотке крови до и после сеанса ГД, предшествовавшего операции, а так же в момент операции. Кроме того, в процессе операции для исследования было взято 0,5 мл витреального содержимого из постцентральной зоны витреального пространства.

До начала сеанса ГД оба пациента находились в состоянии уремии. Было выявлено, что в процессе ГД концентрация мочевины в крови у пациента М. снизилась с 44,2 до 9,6 ммоль/л. Операция была произведена через 3 часа после окончания ГД, когда боль в глазу была еще достаточно сильной. Концентрация мочевины в крови в этот момент равнялась 9,7 ммоль/л. Концентрация мочевины в витреальном содержимом была 25,0 моль/л и судя по всему, эта величина оставалась неизменной.

У пациента К. в процессе ГД концентрация мочевины в крови снизилась с 46,4 до 12,4 ммоль/л. Операция была произведена через 24 часа после ГД, когда боль в глазу уже значительно ослабла. Концентрация мочевины в крови в этот момент равнялась 29,5 ммоль/л, а витреальном содержимом – 36,4 моль/л.

Полученные результаты подтвердили зависимость изменения интенсивности болевого синдрома от изменения градиента концентрации мочевины между витреальным содержимым и сывороткой крови и позволили сформулировать цель дальнейшего исследования: изучить концентрацию мочевины в СТ у пациентов с терминальной болящей глаукомой; провести ее сравнение с концентрацией в сыворотке крови; путем сопоставления полученных данных с субъективными ощущениями, наблюдаемыми у пациентов, выявить взаимосвязь между возникновением боли и градиентом концентрации мочевины между сывороткой крови и СТ.

Материал и методы. Был обследован и прооперирован 31 пациент (31 глаз) с глаукомой в терминальной стадии заболевания. Операция, направленная на дренирование витреального пространства [2] проводилась с целью устранения болевого синдрома и сохранения глаза, как косметически значимого органа, а в глазах, где боли не было – как промфилактическая мера против ее развития. ВГД во всех глазах на гипотензивном режиме до операции было высоким и составляло 35 мм рт.ст. и выше. В процессе исследования нами не ставилась задача точного исследования ВГД, так как офтальмотонометрия в этом диапазоне сопряжена со значительными погрешностями.

В процессе операции из постцентральных отделов витреального пространства, через толстую иглу калибром 20-21G, было аспирировано 0,5 мл СТ, которое вместе с венозной кровью, взятой в процессе операции из кубитальной вены, были отправлены в клиническую лабораторию ФГБУ НИИ глазных болезней РАМН для изучения концентрации мочевины.

Образцы центрифугировали в течение 6 минут с частотой вращения 1500 об/мин, затем сыворотка крови и надосадочная часть витреального содержимого подвергались биохимическому исследованию на автоматическом биохимическом анализаторе биологических жидкостей SPOTCHEM-EZ SP 4430 (США), работающем на основе принципа фотоколориметрии с использованием сухой химической системы.

В зависимости от интенсивности боли пациенты были разделены на 3 группы: 1-ая (8 глаз) с сильным болевым синдромом; 2-ая (14 глаз), где ранее был зафиксирован ГБС, но к моменту операции боль удалось купировать медикаментозно; 3-я (9 глаз), где болей никогда не было.

Результаты и обсуждение:

Аспирация из передних, супралентальных отделов витреального пространства, была практически невозможной из-за высокой плотности СТ в его передних отделах. Это связано с более плотным и компактным строением передних отделов СТ [7,11,14], а также с патологическим уплотнением и сморщивание вещества СТ (витреосинерезис) [9], которое наблюдается при терминальной стадии глаукомы [5]). После прохождения аспирационной иглы глубже, в постцентральную зону витреума, ситуация резко менялась на противоположную: витреальное содержимое начинало легко засасываться, это было возможно сделать даже через тонкую инсулиновую иглу.

Данное явление можно трактовать как проникновение иглы в зону разреженных задних слоев СТ (витреосинхизис) и в ретрогиалоидное пространство, присутствующее у всех пациентов с терминальной стадией глаукомы, как результат витреосинерезиса [5].

Данные о концентрации мочевины в исследуемых материалах сопоставлялись с картиной интенсивности болевого синдрома. В рамках проводимой работы, специального терапевтического обследования пациентов не проводилось, однако при предварительном исследовании было выявлено, что в 1-ой группе, у 5 пациентов из 8, имелись, в разной степени выраженное поражение почек. Это указывает на то, что в поисках причин ГБС целесообразно проведение полноценного общего обследования пациентов.

Было выявлено, что в 1-ой группе концентрация мочевины в витреальном содержимом превышала не только допустимые значения мочевины в СТ [7,12], но еще превышала концентрацию мочевины в сыворотке крови, что само по себе, независимо от величины превышения, является аномальным. Доминирование концентрации мочевины в витреальном содержимом, по сравнению с сывороткой крови в этой группе, было весьма значительным. Величина отрицательного градиента концентрации мочевины составлял 6,1 ммоль/л и более.

Во 2-ой группе, где, несмотря на высокое ВГД, ранее зафиксированная боль в момент операции отсутствовала, концентрация мочевины в витреальном содержимом в 12 случаях из 14, так же превышала концентрацию в сыворотке крови, однако градиент концентрации мочевины был меньше чем 6,1 ммоль/л.

В 3-ей группе, где на фоне высокого ВГД болей никогда не было зафиксировано, концентрация мочевины в витреальном содержимом в 6 случаях из 9 превышала концентрацию мочевины в сыворотке крови. Однако, в этой группе, как и во 2-ой группе, градиент концентрации мочевины так же не превышал 6,1 ммоль/л. Подробные данные по этому исследованию представлены в соответствующей публикации [6].

Мы предположили, что концентрация мочевины в витреальном содержимом может быть одним из факторов удерживающих воду в витреальной полости и участвующих в повышении ВГД. Если данную гипотезу удастся подтвердить на достаточном объеме исследований, это может быть одним из ответов на вопрос о причинах стойкого повышения ВГД при некоторых формах рефрактерных глауком.

Что знаменательно, болевой синдром присутствовал только в тех случаях, когда концентрация мочевины в витреальном содержимом была выше, чем в сыворотке крови на критическую величину (6,1 ммоль/л и более). Это позволило предложить следующую модель патофизиологического процесса: при наличии аномального, отрицательного градиента концентрации мочевины, под влиянием осмотических факторов, формируются предпосылки к удерживанию жидкости в витреальной полости. Это приводит к повышению ВГД, что является облигатной составляющей гипертензионного болевого синдрома.

В тех случаях, когда отрицательный градиент концентрации мочевины начинает превышать критическую величину, под воздействием осмотических сил происходит напряжение и аномальная деформации стенок цилиарных отростков богатых нервными окончаниями, что приводит к возникновению боли. При увеличении аномального градиента концентрации мочевины, боль будет нарастать независимо от того, происходит это из-за снижения ее концентрации в сыворотке крови, как это было при ГД, или из-за нарастания ее концентрации в витреальном содержимом. При восстановлении нормального градиента концентрации мочевины, боль будет исчезать.

Необходимо учесть, что повышение ВГД по данному механизму и развитие гипертензионного болевого синдрома может происходить только у пациентов, у которых имеются предрасположенность к этому состоянию на уровне макроорганизма (например, заболевание почек). Поэтому, изучение причин развития ГБС требует совместных усилий специалистов разных профилей: офтальмологов, терапевтов, нефрологов, патофизиологов.

Выводы:

1) В исследованных глазах с терминальной стадией глаукомы и высоким ВГД, концентрация мочевины в витреальном содержимом превышала концентрацию мочевины в сыворотке крови. Учитывая ее высокую осмотическую активность можно предположить, что это является одним из факторов, участвующих в подъеме ВГД при некоторых формах рефрактерных глауком.

2) Превышение концентрации мочевины в витреальном содержимом по сравнению с сывороткой крови больше критической величины (6,1 ммоль/л), приводит к развитию гипертензионного болевого синдрома.

3) Поиски путей устранения ГБС и снижения ВГД при рефрактерных формах глаукомы необходимо искать в нормализации градиента концентрации осмотически активных веществ между витреальной полостью и сывороткой крови.

4) Развитие ГБС возможно только в тех случаях, когда имеется предрасположенность к этому со стороны макроорганизма. Изучение механизмов развития ГБС требует совместных усилий специалистов разных направлений.

Литература:

1. Ермолаев А.П. О некоторых причинах возникновения болевого синдрома при терминальной вторичной глаукоме.// Глаукома.- 2008.-№ 1. - С. 48-52.
2. Ермолаев А.П. Дренирование витреального пространства при гипертензивном болевом синдроме на глазах с терминальной стадией глаукомы.// Вест. офтальмол.- 2005.- т. 124. - № 4.- С. 7-9.
3. Ермолаев А.П. Болевой синдром при глаукоме. Дифференциальная диагностика от болей лобно-орбитальной локализации другого происхождения. // Вестник национального медико-хирургического центра им. И.М. Пирогова. 2010. - т.5. № 3. - С.97-99.
4. Ермолаев А.П., Першин Б.С., Сургуч В.К., Мустяца В.Ф. Влияние интравитреального введения дополнительного объема жидкости на внутриглазное давление. // Вестник РУДН (медицина). - 2010.- № 3.- С. 64-67.
5. Ермолаев А.П., Кравчук Е.А., Дроздова Г.А. Особенность состояния стекловидного тела при поздних стадиях глаукомы. // Вестн. офтальмол. – 2010. - т. 126. - №3. - С.29-31.
6. Ермолаев А.П., Рендель Э.И., Кащеева Н.Н. Особенности химического состава стекловидного тела при терминальной глаукоме при гипертензионном болевом синдроме.// Вестник офтальм. - 2011.- т.127.-№ 3. - С. 7-12.
7. Махачева З.А. Анатомо-функциональное обоснование хирургических вмешательств на стекловидном теле при витреальной деструкции. Дисс….докт. мед. наук. М.-1994.
8. Нестеров А.П. Глаукома. М.- 1995.- 265 с.
9. Пири А., ван Гейнингем Р. Биохимия глаза (перев. с англ). М.: Медицина. -1968. – С. 257-292.
10. Раввич-Щербо М.И., Новиков В.В. Физическая и коллоидная химия. М.: Высшая школа. - 1975. – 256 с.
11. Duce-Elder W.S. The nature of the vitreous body. London.-1930.- 72 p.
12. Gregora Z. Creatinine and urea in the vitreous body. // Soudní lékařství.- 1984.-V. 29.- N 4.- Р.55-59.
13. Thierauf A, Musshoff F, Madea B. Post-mortem biochemical investigations of vitreous humor.// Forensic Science International. - 2009. - V. 192.- Iss. 1-3 - P. 78-82.)
14. Worst J.G.F. , Los L.I. Cisternal Anatomy of the Vitreous.// Kugler Puplication-Amsterdam-New York.- 1995.- 150р.+80 stereo slides.

Интернет-версия специально для портала Орган зрения www.organum-visus.com