ГУ НИИ глазных болезней РАМН, Москва, Россия.
Рефрактерными глаукомами (от франц. геfractaire – невосприимчивый) в настоящее время принято называть невосприимчивые к хирургическому лечению формы глаукомы, при которых созданные в результате оперативного вмешательства пути оттока жидкости в разные сроки после операции становятся неэффективными, в результате чего вновь повышается внутриглазного давления (ВГД) [4, 5].
Применение трубчатых дренажей дает больше шансов на нормализацию ВГД [1], но при их использовании велика вероятность возникновения противоположной крайности – гипотонии, сопровождающейся развитием цилиохориоидальных отслоек (ЦХО) и сопутствующих осложнений, вплоть до субатрофии глазного яблока. Одним из эффективных путей профилактики послеоперационной гипотонии является использование клапанных дренажей, не позволяющих давлению в передней камере опускаться ниже определенного уровня [6].
Из имеющихся моделей клапанных дренажей в нашей стране разрешен к применению клапанный дренаж модели Ахмеда (кдА). Техника его имплантации сопровождается определенными сложностями, связанными с особенностями биомеханических свойств наружных оболочек глаза и их взаимодействия с материалом, из которого изготовлен дренаж, а так же со значительными размерами платформы (plate) дренажа и необходимостью ее фиксации в субтеноновом пространстве на расстоянии 8-10 мм от лимба.
Линейные размеры платформы кдА достаточно велики (17х14 мм при толщине до 5 мм), что связано с необходимостью формирования достаточной площади фильтрации. Совокупность больших размеров кдА и гидрофобность материала, из которого выполнен дренаж (силикон), в случае, если он будет размещен ближе? чем 8-10 мм к лимбу, может создать предпосылки к формированию пролежней в теноновой капсуле и вышележащей бульбарной конъюнктиве.
Размещение и фиксация платформы кдА за линией свода конъюнктивы позволяет снять механическую нагрузку с вышележащих оболочек, направляя ее в сторону орбитальной жировой клетчатки.
Учитывая размеры платформы кдА, наиболее целесообразными при таких операциях являются разрезы конъюнктивы, при которых над силиконовой платформой не будет сшитых участков конъюнктивы из-за большой вероятности возникновения несостоятельности шва, растянутого на силиконовой плоскости. Одним из щадящих разрезов конъюнктивы для имплантации кдА является лимбальный.
При таком разрезе соответствующей длины, позволяющей свободно проходить через него платформе кдА, после его имплантации и фиксации на необходимом месте, ушивание разреза может быть произведено 2 узловыми швами, положенными в натяжку. Однако, нередко хирурги избегают подобный вид разрезов из-за сложностей, возникающих при фиксации платформы кдА на указанное выше место, так как узкий раневой склеро-конъюнктивальный карман значительно затрудняет работу на такой глубине, а расширение разреза до большей длины в послеоперационном периоде может быть причиной избыточного истечения жидкости со стороны платформы дренажа сквозь операционную рану в конъюнктивальную полость.
В ряде случаев это может быть особенно затруднительно при наличии у некоторых пациентов «тесной» орбиты. Прежде чем удается провести через отверстия платформы и верхние слои склеры нить и завязать узел, платформа выдавливается из сформированного кармана обратно. Ниже описывается хирургический прием, позволяющий облегчить фиксацию платформы кдА на должном месте.
Иглу с полипропиленовой нитью, предпочтительно 6/0, проводят через оба фиксационных отверстия в платформе кдА, пока тот еще не вводился в раневой карман. Далее той же иглой с нитью прошивают поверхностные слои склеры на необходимом расстоянии от лимба в том месте, где предполагается произвести шовную фиксацию.
Весьма удобно на этом этапе использовать отслоечную лопаточку для расширения склеро-конъюнктивального раневого кармана.
После удаления лопаточки, платформу кдА вводят в склеро-конъюнктивальный карман как можно глубже. Как правило, после прекращения давящей нагрузки на платформу кдА, она начинает стремиться выскользнуть назад из кармана. Концы нити стягивают первым 3-х кратным перехлестом (первый узел).
Одномоментно с его затягиванием производят проталкивание платформы кдА вглубь субтенонова кармана, на свое место, браншами пинцета или шпателем. 3-х кратный перехлест полипропиленовой нити позволяет предотвратить обратное выскальзывание скользкого полипропиленового шва в те моменты, когда хирург переключает свое внимание на проталкивание платформы кдА.
После того, как платформа кдА будет зафиксирована первым фиксирующим узлом на желаемом месте, хирург убедившись что нить выбрана на максимально возможную длину и при необходимости измерив циркулем расстояние от лимба до края платформы кдА, производит завязывание второго и третьего узелков фиксирующего шва, после чего концы его обрезают. Размещение узелка между платформой дренажа и склерой позволяет максимально уменьшить вероятность прорезывания шва наружу через надлежащую конъюнктиву.
Использование подобной техники фиксации клапанного дренажа Ахмеда позволяет значительно облегчить его имплантацию, повысив в свою очередь эффективность лечения рефрактерных глауком.
Список литературы:
1. Алексеев Б.Н., Кабанов И.Б. //Вестн. офтальмол.-1986.- № 4.-с.12-14
2. Волков В.В., Бржевский В.В., Ушаков Н.А. // Офтальмохирургия с использованием полимеров.- С-Пб.: Гиппократ.- 2003.- с.317-318
3. Ермолаев А.П. .// Сб. IV международной конференции: Глаукома, теории, тенденции, технологии, HRT-клуб России.- М., 2006. - с. 118-124
4. Краснов М.М. // Микрохирургия глауком, - М.: Медицина, 1980.– 176 с.
5. Нестеров А.П. // Глаукома.- М.: Медицина, 1995.- 150 с.
6. Topouzis F., Coleman A., Choplin N. et al. // Amer.J.Ophthalmol.- 1999.- Vol.-128., p.198-204.
ГлаукоМЫ. Refractory Glaucoma. Ножевая хирургия глаукомы, антиглаукоматозные операции. Glaucoma Surgery.
Внимание! Данная информация предназначена исключительно для ознакомления.
Любое применение опубликованного материала возможно только после консультации со специалистом.
Разрешается некоммерческое цитирование материалов данного раздела при условии полного указания источника заимствования: имени автора и WEB-адреcа данного раздела www.organum-visus.com
Галерея: ophtha.uni-luebeck, bjo.bmj (иллюстрации подготовил Голубев Сергей Юрьевич).