Глауко

Эскина Э.Н., Зыкова А.В. (кафедра офтальмологии ФГБОУ ВПО «Государственная классическая академия имени Маймонида», клиника лазерной медицины «Сфера» профессора Эскиной Э.Н., г. Москва, Россия).

Глаукома является одной из основных причин необратимой слепоты во всем мире. Наряду с множеством теорий патогенеза первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) в настоящее время признается факт влияния высокой миопии на развитие и прогрессирование глаукомной оптической нейропатии (ГОН) [3].

Изменение упруго-эластичных свойств фиброзной оболочки глаза при осевой миопии, как и после кераторефракционных операций [1], создает предпосылки для более быстрого развития ГОН в таких глазах, маскируя, в то же время, начальные глаукомные проявления и создавая сложности в интерпретации результатов тонометрии при различной толщине роговицы. Это приводит к затруднениям в диагностике ПОУГ как в интактных глазах осевой миопией, так и у пациентов, перенесших кераторефракционные операции.

Цель: разработать алгоритм диагностики и мониторирования глаукомного процесса у группы пациентов c осевой миопией, в том числе после перенесенных кераторефракционных операций.

Материалы и методы. Анализировались результаты обследования 24 человек (47 глаз) с осевой миопией, находящихся под наблюдением в Клинике лазерной медицины «Сфера». Всем пациентам проводили офтальмологическое обследование, включающее авторефрактометрию, визометрию, пневмотонометрию, тонометрию по Маклакову грузом 5 гр. [2], гониоскопию, периметрию, эхобиометрию, биомикроскопию переднего отрезка, непрямую офтальмоскопию с помощью линзы 60 D.

Кроме этого, всем пациентам провели дополнительное обследование, включающее в себя кератотопографию на диагностической платформе Schwind Sirius (Schwind, Германия) с определением оптической пахиметрии и последующим расчетом роговично-компенсированного давления с помощью формулы Ehlers [5] для аппланационной тонометрии, оптическую когерентную томографию (OCT) сетчатки и зрительного нерва на приборе Cirrus HD-OCT 4000 (CARL ZEISS MEDITEC, США) с оценкой толщины слоев ганглиозных клеток и внутреннего плексиформного [4], хориоидеи [7], слоя нервных волокон [4], площади диска зрительного нерва и нейроретинального пояска, а также исследование оптической плотности макулярного пигмента (ОПМП) [6] на денситометре Mpod MPS 1000 (Tinsley Precision Instruments Ltd., Великобритания).


По результатам обследования пациенты были разделены на две группы:
- первая группа - 6 пациентов с миопией (11 глаз) среднего возраста 52,5+15 лет, со средним передне-задним размером глаз 27,0+2,3 мм, с установленным диагнозом ПОУГ стадий от I а до III c. Диагноз был выставлен на основании соответствующих изменений полей зрения, офтальмоскопических признаков наличия ГОН, степени повышения ВГД.
- вторая группа – 18 пациентов (36 глаз) среднего возраста 34,4+11,1 лет, со средним переднеза- дним размером глаз 25,8+1,2 мм, без признаков повышения ВГД при пневмотонометрии (15,3+3,7 мм рт.ст.), без патологических изменений в полях зрения. При офтальмоскопии в данной группе были выявлены характерные для миопии высокой степени изменения дисков зрительных нервов, не позволяющие достоверно оценить наличие либо отсутствие признаков ГОН.

Результаты.

В первой группе средние значения ВГД до начала его компенсации при измерении на пневмотонометре составили 22,24+6,7 мм рт.ст., тонометром Маклакова 5 грамм – 19,4+4,2 мм рт.ст. (с учетом поправки ВГД по Ehlers - 19,3+2,2 мм рт.ст).

При обследовании второй группы сразу была отмечена неоднородность выбранных к оценке параметров внутри группы.
Пациенты, ВГД у которых, измеренное по Маклакову грузом 5 гр., составляло больше 18,0 мм рт.ст., были выделены в отдельную подгруппу.

Таким образом, вторая группа оказалась разделенной на пациентов с осевой миопией с нормальным уровнем ВГД (подгруппа контроля) и пациентов с миопией и офтальмогипертензией (основная подгруппа).

В подгруппу контроля вошли 11 пациентов (22 глаза) среднего возраста 29,0+7,4 года. Основная подгруппа оказалась представленной 7 пациентами (14 глаз) среднего возраста 38,6+13,2 года. Средний передне-задний размер глаз основной подгруппы был 25,8+0,7 мм, контрольной - 25,9+1,0 м). При этом, между подгруппами были выявлены значимые различия.

Для удобства результаты исследования представлены в таблице 1 (смотри рисунок).

Заключение.

Различия между исследуемыми показателями первой глаукомной группы, а также подгруппами с осевой миопией с нормальным ВГД и офтальмогипертензией позволили выделить группу пациентов с псевдонормальным ВГД и изменениями, приближающимся к глаукомным.

К ним относятся повышение внутриглазного давления, измеренное аппланационным тонометром 5 гр., истончение нейроретинального пояска, снижение толщины слоя нервных волокон, уменьшение толщины слоя ганглиозных клеток и внутреннего плексиформного – как средней, так и минимальной.

Учитывая изменение упруго-эластичных свойств фиброзной оболочки глаза при миопии и влияние данных пахиметрии на показатели ВГД, представляется целесообразным измерение ВГД у данной категории лиц при аппланационной тонометрии с помощью груза 5 гр., а оценку компенсации ВГД проводить с учетом роговично-компенсированного давления по Ehlers.

Достоверное снижение ОПМП у пациентов с офтальмогипертензией и глаукомой, уменьшение толщины хориоидеи в центре фовеа и в 3 мм назальнее свидетельствует о несостоятельности трофических и метаболических процессов в таких глазах и может быть использовано не только в качестве прогностического фактора в целях адекватного мониторирования течения глаукомного процесса, но и в качестве дифференциально-диагностического критерия ПОУГ.

В ходе исследования разработан план диагностики и мониторирования глаукомного процесса у пациентов с осевой миопией, в том числе после перенесенных кераторефракционных операций.

Помимо стандартного офтальмологического обследования данным пациентам необходимо включать в диагностический арсенал следующие диагностические манипуляции:
1). Аппланационную тонометрию по Маклакову грузом 5 гр.;
2). Пахиметрию;
3). Расчет роговично-компенсированного ВГД по Ehlers;
4). ОСТ сетчатки макулярной и перипапиллярной областей, хориоидеи, зрительного нерва;
5). Исследование ОПМП.

Дополнение общего обследования перечисленными методиками имеет целью исключение фактора гиподиагностики глаукомы на ранних стадиях, когда отсутствуют изменения поля зрения, у пациентов с осевой миопией, а также комплексную оценку состояния трофики сетчатки и зрительного нерва с последующей корректировкой лечения и динамического наблюдения за данными пациентами.


Литература:

1. Эскина Э.Н. К вопросу о изменении механических свойств тканей глаза в результате проведения эксимерлазерной фотоабляции с целью коррекции близорукости // “Глаз”. No1 (23). 2002. С.28-35.
2. Эскина Э.Н., Будник А.П., Бондарь В.А., Иванова М.Е. Офтальмогипертензиейтензия на фоне применения местной стероидной терапии после ФРК // Сб.«Современные положения системы диспансеризации больных глауко- мой». HRT КЛУБ РОССИЯ. 2004. С.184-188.
3. Chen S-J., Lu P., Zhang W-F., Lu J-H. High myopia as a risk factor in primary open angle glaucoma // Int. J. Ophthalmol. 2012. Vol. 5,N 6. Р. 750–753.
4. Choi Y.J., Jeoung J.W., Park K.H., Kim D.M. Glaucoma detection ability of ganglion cell–inner plexiform layer thickness by spectral-domain optical coherence tomography in high myopia // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2013. Vol. 54,N 3. Р. 2296–2304.
5. Ehlers N., Bramsen T., Sperling S. Applanation tonometry and central corneal thickness // Acta. Ophthalmol. (Copenh).1975. Vol.53. Р. 34-43.
6. Igras E., Loughman J., Ratzlaff M., O’Caoimh R., O’Brien C. Evidence of lower macular pigment optical density in chronic open angle glaucoma // Br. J. Ophthalmol. 2013. [Epub ahead of print].
7. Maul E.A., Friedman D.S., Chang D.S., Boland M.V., Ramulu P.Y., jampel H.D., Quigley H.A. Choroidal thickness measured by spectral domain optical coherence tomography: factors affecting thickness in glaucoma patients // Ophthalmol. 2011. Vol. 118,No 8. Р. 1571–1579.

Опубликовано:
Эскина Э.Н., Зыкова А.В. Ранняя диагностика и мониторирование глаукомного процесса у пациентов с аномалиями рефракции, в том числе после перенесенных кераторефракционных операций.Гасанова К.М. Митохондриальная дисфункция при первичной открытоугольной глаукоме (обзор литературы). "Глаукома на рубеже веков". Материалы Всероссийского конгресса 5-6 сентября 2013г. / Под редакцией А.Н.Амирова, В.Н. Суюндуковой, А.Н. Самойлова, стр. 200-203.

ГлаукоМЫ. Патогенез первичной открытоугольной глаукомы, ПОУГ. Аномалии рефракции. Рефракционная хирургия, Refractive surgery.

Внимание! Данная информация предназначена исключительно для ознакомления.

Любое применение опубликованного материала возможно только после консультации со специалистом.

Разрешается некоммерческое цитирование материалов данного раздела при условии полного указания источника заимствования: имени автора и WEB-адреcа данного раздела www.organum-visus.com

Рисунки и дизайн слайдов подготовил Голубев Сергей Юрьевич.

Материал подготовил: Голубев Сергей Юрьевич.