Глауко

Тезисы доклада:

Авторы все таки выделяют обычный путь оттока, который включает в трабекулярную сеть и шлеммов канал , а так же "нетрадиционный" путь – это отток через цилиарную мышцу, супрацилиарное и супрахориоидальное пространства, откуда проникая через склеру ВГЖ резорбируется орбитальными сосудами, а часть водянистой влаги поступает в сосудистую оболочку, а оттуда через вортикозные вены.

(Johnson M, McLaren JW, Overby DR. Exp Eye Res. 2016 Feb 2. pii: S0014-4835(16)30016-1. doi: 10.1016/j.exer.2016.01.017. [Epub ahead of print]Unconventional aqueous humor outflow: A review.)

Синтетический простамид биматопрост, единственный в описываемой группе препаратов, активирует отток как по синусному, так и по увеосклеральному пути, его активность не связана с воздействием на простагландиновые рецепторы. Некоторыми исследователями даже высказывается предположение о том, что к биматоросту существует уникальный неизвестный рецептор.

Частота возникновения макулярного отека в группе пациентов, получавших биматопрост, была приблизительно в 4 раза ниже, чем в группе латанопроста.

(Wan Z., Woodward D.F., Cornell C.L., Fliri H.G., Martos J.L., Pettit S.N., Wang J.W., Kharlamb A.B., Wheeler L.A., Garst M.E., Landsverk K.J., Struble C.S., Stamer W.D. Bimatoprost, prostamide activity and conventional drainage. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007; 48: 4107-4115.
Woodward D.F., Krauss A.H., Chen J., Lai R.K., Spada C.S., Burk R.M., Andrews S.W., Shi L., Liang Y., Kedzie K.M., Chen R., Gil D.W., Kharlamb A., Archeampong A., Ling J., Madhu C., Ni J., Rix P., Usansky J., Usansky H., Weber A., Welty D., Yang W., Tang-Liu D.D., Garst M.E., Brar B., Wheeler L.A., Kaplan L.J. The pharmacology of bimatoprost (Lumigan). Surv Ophthalmol 2001; 45: 5337–5345.
Woodward D.F., Krauss A.H., Chen J., Liang Y., Li C., Protzman C.E., Bogardus A., Chen R., Kedzie K.M., Krauss H.A., Gil D.W., Kharlamb A., Wheeler L.A., Babusis D., Welty D., Tang-Liu D.D., Cherukury M., Andrews S.W., Burk R.M., Garst M.E. Pharmacologica characterization of a novel antiglaucoma agent, Bimatoprost. J Pharmacol Exp Ther 2003; 305: 772–785.
Woodward D.F., Nilsson S.F., Toris C.B., Kharlamb A.B., Nieves A.L., Krauss A.H. Prostanoid EP4 receptor stimulation produces ocular hypotension by a mechanism that does not appear to involve uveoscleral outflow. Invest Ophthalmol Vis Sci 2009; 50: 3320-3328.)

Изучали NCX 470, комбинированный препарат (биматопрост с окисью азота (NO) ) в трех группах экспериментальных животных с искусственно вызванной офтальмогипертензией (новозеландские кролики, собаки, обезьяны-макаки) и пришли к выводу, что NCX 470 эффективнее снижает ВГД, чем один биматопрост, в том числе и за счет в улучшения оттока по трабекулярному (переднему) пути оттока.

Образование NO в тканях глаза происходит при участии NO-синтазы (NOS), активность которой высока в цилиарном теле, особенно его беспигментном эпителии, нервных волокнах стромы и кровеносных сосудах, а также в продольной порции цилиарной мышцы, в корнеосклеральной трабекуле, особенно юкстаканаликулярной ее части, в веретенообразных клетках, представляющих собой контрактильный элемент трабекулы, и в гигантских вакуолях эндотелиальных клеток шлеммова канала, а также в эндотелии и гладкой мускулатуре венозных коллекторов.

(Impagnatiello F, Toris CB2 , Batugo M, Prasanna G, Borghi V, Bastia E, Ongini E, Krauss AH.Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015 Oct;56(11):6558-64. doi: 10.1167/iovs.15-17190.Intraocular Pressure-Lowering Activity of NCX 470, a Novel Nitric Oxide-Donating Bimatoprost in Preclinical Models.)

Селективные альфа2-адреномиметики.

Бримодин - его воздействие основано на стимуляции альфа2 -адренорецепторов определенного подтипа, представленных в цилиарном теле.

У пациентов с офтальмогипертензией, получавших бримонидин в течение 8 дней, препарат усиливал увеосклеральный отток до 5 раз. Препарат не обладает значимым действием на систему матричных металлопротеиназ и их тканевых ингибиторов и механизм его воздействия на увеосклеральный отток иной, чем у простагландинов.

По данным Burke, альфа 2 - адренергические агонисты стимулируют синтез простагландинов в тканях глаза in vitro и высвобождение простагландинов в переднюю камеру in vivo, и именно ЭНДОГЕННЫЕ простагландины вызывают увеличение оттока по увеосклеральному пути.

(1. Ooi Y.H., Oh D.J., Rhee D.J. Analysis of α2-adrenergic receptors and effect of brimonidine on matrix metalloproteinases and their inhibitors in human ciliary body. Invest Ophthalmol Vis Sci 2009; 50: 4237-4243.
2. Toris C.B., Camras C.B., Yablonski M.E. Acute versus chronic effects of brimonidine on aqueous humor dynamics in ocular hypertension patients. Am J Ophthalmol 1999; 128: 8-14.
3. Burke J., Schwartz M. Preclinical evaluation of brimonidine. Surv Ophthalmol 1996; 41(Suppl.1): 9-18.)

Бримонидин назначают местно в концентрациях: 0,1%, 0,15%, 0,2%.

Все три варианта не проходят гематоэнцефалический барьер, сопоставимы по переносимости (2).

Бримонидин 0,2% (в РФ зарегистрирован как Люксфен, Luxfen): оказывает более выраженный гипотензивный эффект в сравнении с бримонидином 0,15% (2,3).

Прямое нейропротекторное действие бримонидина независимо от уровня офтальмотонуса (5) позволяет положительно влиять на жизнеспособность ганглиозных клеток сетчатки (ГКС).

(1. Инструкция по применению лекарственного препарата Люксфен®.

2. Abud T.B., Scuoteguazza F.M., Oliveira E.S., Abud J.F., Prata Junior J.A. Arq Bras Oftalmol. 2013

3. Kim C.Y., Hong S., Seong G.J. J Ocul Pharmacol Ther. 2007

4. Мальханов В.Б., Шевчук Н.Е., Синдром «сухого глаза»: диагностика, патогенез, лечение, ГУ «Уфимский НИИ глазных болезней» АН РБ, материалы Международной научно-практической конференции по офтальмохирургии «Восток-Запад» – 2011

5. Hernández, M., Urcola, J.H., Vecino, E. Exp. Eye Res. 2008)

Бримонидин 0,2%

- Первичная открытоугольная глаукома
- Глаукома низкого давления
- Транзиторное лекарственно индуцированное повышение офтальмотонуса (например, на фоне терапии стероидами)
- Профилактика острого подъема ВГД (реактивной гипертензии) после лазерных вмешательств на переднем отрезке глаза (трабекулопластика, периферическая иридэктомия, дисцизия задней капсулы и пр.)
- Повышение офтальмотонуса на фоне интраокулярного воспаления

Результаты исследования увеосклерального оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) у больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) и влияние на него антиглаукомных препаратов различных фармакологических групп:

- Исследование увеосклерального оттока ВГЖ позволяет считать ПГ препаратами первого выбора при начальной стадии ОУГ. ФК-Пг+β-бл более эффективны по действию на увеосклеральный отток и офтальмотонус при развитой стадии ОУГ

- Селективные β-блокаторы и ИКА практически не влияют на увеосклеральный отток в начальной стадии ОУГ

- ИКА повышают ригидность склеры

- Коэффициент ригидности под действием ПГ и ФК-Пг+β-бл уменьшается минимум на 21% максимум на 43%, что объясняется, возможно, их действием на иные (кроме цилиарной мышцы) структурные компоненты уваеосклерального оттока

Клинические примеры:

1. Пациентка Ч. Диагноз: Глазная гипертензия. Ро OD = 29,7 мм рт.ст., Ро OS = 30,0 мм рт.ст. Собщ=0,55,
Сув-скл = 0,17
Бримонидин 0,2% - 3 недели
Ро OD = 15,0 мм рт.ст., Ро OS = 19,3 мм рт.ст., Собщ=0,70,
С ув-скл = 0,31

2. Пациентка Р. Диагноз: ПОУГ I В б/АГП обоих глаз.
Ро OD = 24,3 мм рт.ст., Ро OD = 27,4 мм рт.ст. Собщ=0,21,
Сув-скл = 0,09
Бримонидин 0,2% - 3 недели
Ро OD = 15,0 мм рт.ст., Ро OS = 19,3 мм рт.ст., Собщ=0,31,
С ув-скл = 0,15

3. Пациент В. Диагноз ПОУГ I В (бетаксолол) обоих глаз. Ро OD = 25,7 мм рт.ст., Ро OS = 26,0 мм рт.ст. Собщ = 0,19,
Сув-скл = 0,06
Бримонидин 0,2% -3 недели
Ро OD = 17,0 мм рт.ст , Ро OS = 17,3 мм рт.ст., Собщ=0,30,
С ув-скл = 0,11

4. Пациент У. Диагноз: ПОУГ I В (дорзоламид) обоих глаз.
Ро OD = 23,8 мм рт.ст., Ро OD = 24,1 мм рт.ст. Собщ=0,20,
Сув-скл = 0,08
Бримонидин 0,2% 3 недели
Ро OD = 17,3 мм рт.ст., Ро OS = 18,0 мм рт.ст., Собщ=0,30,
С ув-скл = 0,16