Глауко

ФГБУ эндокринологический научный центр Минздрава Российской Федерации, г. Москва, Россия.

Актуальность.

По данным Международной Диабетической Ассоциации [1] к началу 2012 года в мире насчитывалось около 366.000.000 пациентов с сахарным диабетом (СД).

Данные статистики показывают, что каждые 7 секунд в мире умирает один больной СД и вновь заболевают два человека, а ежегодно - умирает около 4.600.000 больных, производится более 1.000.000 ампутаций нижних конечностей, более 600.000 больных полностью теряют зрение, около 500.000 пациентов начинают получать заместительную почечную терапию - гемодиализ.

Являясь одной из самых драматичных страниц современной медицины, СД характеризуется исключительно ранней инвалидизацией и высокой смертностью прежде всего из-за сердечнососудистых осложнений [2].

С другой стороны глаукома занимает одно из лидирующих мест среди глазных за- болеваний в большом проценте случаев приводящих к развитию слепоты.

Вторичная неоваскулярная (диабетическая) глаукома при СД является одной из наиболее тяже- лых форм ее проявления и считается одной из терминальных форм пролиферативной диабетической ретинопатии (ДР). По нашим данным [3] она диагностируется у 0.3% пациентов, обратившихся за консультацией к окулисту по поводу глазных проявлений СД.

Новообразованные сосуды радужки характеризуются быстрым ростом, массивной транссудацией плазмы и повышенной ломкостью, а неоваскуляризация переднего отрезка глаза приводит к изменению структуры угла передней камеры глаза, нарушению оттока внутриглазной жидкости и развитию неоваскулярной глаукомы (НГ).

До настоящего времени дренажная хирургия вторичной НГ считается «золотым стандартом» лечения этой патологии, потому что медикаментозная и лазерная терапии были неэффективны, особенно у пациентов с СД. Однако, появившиеся в последнее время комбинированные гипотензивные препараты открыли перед офтальмологами новые возможности для консервативного лечения этой тяжелой патологии.

Цель.

Целью данной работы стала оценка эффективности гипотензивного эффекта комбинированного препарата Ганфорт® (Ganfort®, «Аllergan», Inc., USA) у пациентов с вторичной болящей некомпенсированной НГ и СД.

В качестве препарата выбора был использован комбинированный препарат Ганфорт®. Входящие в его состав Биматопрост и Тимолол, снижают внутриглазное давление (ВГД) за счет сочетанного взаимодействия, приводя к значительно более выраженному гипотензивному эффекту по сравнению с эффектом каждого из компонентов в отдельности.

Биматопрост относится к синтетическим простамидам и по химической структуре сходен с простагландином F2α. Биматопрост не оказывает влияние ни на один из известных типов рецепторов простагландина.

Гипотензивное действие биматопроста осуществляется за счет усиления оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) через трабекулу и по увеосклеральному тракту.

Тимолол - неселективный β-блокатор, не обладающий внутренней симпатомиметической и мембраностабилизирующей активностью. При местном применении препарат проникает в системный кровоток и вызывает снижение образования ВГЖ и незначительное усиление ее оттока.

Материалы и методы: проанализированы результаты применения комбинированного препарата Ганфорт® у 23 пациентов (25 глаз) с вторичной болящей некомпенсированной НГ и СД.

Среди них было 13 женщин и 10 мужчин. Средний возраст пациентов составил 64,4±4,5 лет. У всех больных диагносцирован субкомпенсированный СД 2 типа средней тяжести на инсулинотерапии, средняя продолжительность которого составляла 13,7±3,8 лет. Средний уровень гликированного гемоглобина - 8,5±1.9 ммоль/л.

У всех пациентов было выполнено обычное эндокринологическое (контроль сахара крови, гликированного гемоглобина, уровня триглицеридов, общего белка, холестерина) и офтальмологическое (визометрия, офтальмоскопия, гониоскопия, бесконтактная тонометрия, периметрия) обследование. Кроме того, были выполнены исследования, направленные на выявление и уточнение осложнений сахарного диабета и сопутствующей соматической патологии.

Среднее значение внутриглазного давления (ВГД) по Маклакову при обращении – 46.1±2.5 мм рт. ст., по данным пневмотонометрии - 44.1±2.7 мм рт. ст.

До обращения к врачу 11 пациентов (48%) получали монотерапию β-блокаторами, 7 пациентов (30%) - комбинированную терапию β-блокаторами с ингибиторами карбоангидразы или аналогами простагландина F2α и 5 (22%) - без гипотензивного режима.

Всем пациентам было предложено изменение гипотензивного режима, а при отсутствии эффекта - проведение хирургического вмешательства. Для этого была отменена предыдущая терапия и назначен комбинированный препарат Ганфорт® один раз в день утром по одной капле в конъюнктивальный мешок. Плановые осмотры проводили на 1, 7, 14, 30, 60 и 90 день после начала использования препарата.

Результаты: у всех пациентов был купирован болевой синдром и в 68% (группа 1) случаев получено стойкое снижение ВГД. У этих пациентов (15 пациентов - 17 глаз) среднее значение ВГД на 14-й день использования препарата было 18.7±1.7 мм рт.ст.

Уровень ВГД (таблица 1) в этой группе через три месяца снизился более чем в 2.5 раза по сравнению с исходным и составил 17,7±2,7 мм рт. ст.

Таблица 1. Средний уровень ВГД на фоне терапии препаратом ганфорт® у пациентов первой группы (смотри рисунок 1).

Во второй группе (8 пациентов - 8 глаз) уровень ВГД также значительно снизился (таблица 2), но к 14-му дню не достиг целевого значения. Кроме того, наблюдалась отрицательная динамика (дальнейшее снижение зрительных функций, присоединение болевого синдрома) развития процесса, что послужило причиной проведения оперативного вмешательства.

Во всех случаях, без отмены терапии препаратом Ганфорт®, была выполнена дренажная хирургия глаукомы с использованием клапанов Ахмеда (6 случаев) и Мольтено (2 случая). После использования дренажной хирургии во всех случаях была достигнута компенсация ВГД и исчезновение болевого синдрома.

Таблица 2. Средний уровень ВГД на фоне терапии препаратом Ганфорт® у пациентов второй группы (смотри рисунок 2).

В настоящее время все указанные выше пациенты находятся под динамическим наблюдением (офтальмолога и эндокринолога) и случаев повышения уровня ВГД не зафиксировано.

Количество геморрагических осложнений (гифема, гемофтальм) в раннем послеоперационном периоде у этих пациентов было сопоставимо с пациентами не получавшими Ганфорт® до операции - 25% и 29.4% [4] соответственно, что показывает отсутствие отрицательного влияния синтетического простамида Биматопрост на сосудистую проницаемость.

Общая частота возникновения нежелательных явлений, связанных с терапией ганфортом составила 7 случаев (28%). Среди них случаи гиперемии конъюнктивы - 4 (16%) пациента, ощущение жжения в глазу - 1 (4%) и гиперемия конъюнктивы по данным биомикроскопии - 2 (8%) случая.

Выводы: комбинированный препарат Ганфорт® («Аллерган», США) эффективно снижает ВГД у пациентов с неоваскулярной глаукомой и сахарным диабетом. Даже в случаях отсутствия достижения давления цели, Ганфорт® существенно снижает ВГД и не увеличивает количество геморрагических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Литература:

1. IDF Diabetes Atlas (fifth edition) – 2011.

2. Дедов И.И., Липатов Д.В. Офтальмохирургия у пациентов с эндокринными нарушениями: современное состояние и перспективы развития - Сахарный диабет
– 2006 - No3 – С.28-31.

3. Липатов Д.В., Чистяков Т.А., Кузьмин А.г. гипотензивная эффективность комбинированной терапии в лечении вторичной неоваскулярной глаукомы - глаукома
– 2010 - No4 – с.29-31.

4. Дедов И.И., Шестакова М.В., Липатов Д.В. и др. Способ дренажной хирургии рубеозной глаукомы у пациентов с сахарным диабетом – патент РФ No2454979 от 10.07.2012.

Опубликовано: XII Всероссийская Школа офтальмолога. Сборник научных трудов. Москва, 2013., стр. 264-267.

Примечание:

Липатов Дмитрий Валентинович. Ганфорт, ganfort. Лечение глаукомы, glaucoma treatment.

Внимание! Данная информация предназначена исключительно для ознакомления. Любое применение опубликованного материала возможно только после консультации со специалистом.

Разрешается некоммерческое цитирование материалов данного раздела при условии полного указания источника заимствования: имени автора и WEB-адреcа данного раздела www.organum-visus.com, www.eye-portal.ru, www.glaucoma-eye-portal.ru

Материал подготовил Sergey Y. Golubev