Глауко

Врожденная глаукома до настоящего времени остается насущной проблемой офтальмологии - в мире около 300 тысяч больных врожденной глаукомой и 75% из них - слепые (4).

Отсроченное проведение операции у ребенка с врожденной глаукомой приводит к быстрому растяжению глазного яблока, необратимому падению функций и ухудшает прогноз хирургического вмешательства. При этом по единодушному мнению офтальмохирургов глаукома у детей обладает рефрактерным характером, обусловленным склонностью этого контингента больных к развитию гиперпластического регенераторного ответа, как реакции на любое инвазивное вмешательство (8).

Резюмируя вышесказанное, для сохранения зрительных функций при врожденной глаукоме требуется безотлагательное хирургическое вмешательство, обладающее минимальной травматичностью и обеспечивающее пролонгированный гипотензивный эффект.

Внедрение в хирургическую практику непроникающей глубокой склерэктомиии (НГСЭ), разработанной Федоровым С.Н. и Козловым В.И., а в дальнейшем разнообразных модификаций этой операции, обеспечило снижение частоты развития и выраженности операционных и послеоперационных осложнений (6).

Однако, в случаях детской глаукомы непроникающие операции проводят редко. У детей младшей возрастной группы существуют объективные противопоказания к сохранению интактной ТДМ – в первую очередь это неконтактность ребенка, препятствующая своевременному проведению ДГП.

Цель: анализ результатов проникающих операций фильтрующего типа с использованием непроникающего компонента при вскрытии передней камеры, проведенных по поводу врожденной глаукомы у детей младшей возрастной группы.

Материал и методы: Под наблюдением находились 8 детей (15 глаз) в возрасте от 3 до 6 месяцев. На 14 глазах диагностирована врожденная глаукома в развитой стадии, на 1 глазу – в далекозашедшей. Выраженная светобоязнь имела место у 3-х из 8 детей. Обследование детей проводили в условиях медикаментозного сна.
Перед операцией внутриглазное давление (ВГД) на режиме гипотензивных инстилляций колебалось от 27 до 33 мм рт.ст. Роговица характеризовалась увеличенным диаметром (12,5 – 14,0 мм), отечностью и трещинами десцеметовой оболочки (линии Гааба).

Длина глазного яблока превышала возрастную норму и находилась в диапазоне 22,4 – 24,6 мм. Изменения на глазном дне включали деколорацию диска зрительного нерва, объемную экскавацию, захватывающую до 1⁄2 диска зрительного нерва, перегиб сосудистого пучка.

Хирургическое вмешательство заключалось в выполнении основных этапов непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ), включая обнажение участка трабекуло-десцеметовой мембраны (ТДМ) шириной 0,5 – 0,8 мм, дли- ной 2,0-2,5 мм.

После появления фильтрации внутриглазной жидкости (ВГЖ) проводили массаж глазного яблока в области лимба, вне зоны хирургического вмешательства. Повышение ВГД, вызванное массажем, усиливало фильтрацию ВГЖ, что приводило к опосредованному снижению офтальмотонуса после прекращения массажа.

Добившись снижения офтальмотонуса до 9-10 мм рт.ст., формировали роговичный тоннель, через который к месту входа в переднюю камеру подводили тяжелый вискоэластик, блокирующий область предстоящего входа. После этого иссекали глубокий склеральный лоскут вместе с участком обнаженной ТДМ. Иридэктомию не проводили.

Заканчивали операцию стандартным образом. Непосредственно после операции и в первые сутки обеспечивали медикаментозный миоз за счет инстилляций в конъюнктивальную полость 1% р-ра пилокарпина.

Результаты и их обсуждение.

Операции протекали без осложнений. Выполнение основного этапа хирургического вмешательства на фоне низких значений ВГД у всех детей позволило предотвратить опорожнение передней камеры и выпадение радужной оболочки в операционную рану.

Ранний послеоперационный период отличался спокойным течением. Проведение В-офтальмосканирования зафиксировало отек сосудистой оболочки на 2-х глазах, в одном случае в сочетании со щелевидной ОСО. На обоих глаза отек сосудистой оболочки купировался самопроизвольно в течение первых 7 дней после операции.

В сроки до 3-х месяцев после операции обследованы все 8 детей (15 глаз). ВГД находилось в пределах 14-15 мм рт.ст. На всех глазах в зоне операции четко дифференцировались тонкостенные аваскулярные фильтрационные подушки (ФП): на 13 глазах - разлитые, на 2-х глазах - плоские. Во всех случаях состояние роговицы улучшилась, что выражалось в восстановлении ее прозрачности, исчезновении (4 глаза) или значительном ослаблении (2 глаза) роговичного синдрома.

В сроки от 6 до 18 месяцев обследовано 6 детей (11 глаз). Роговичный синдром отсутствовал. Зрительные реакции указывали на хорошее предметное зрение. На 10 глазах определялись аваскулярные тонкостенные разлитые ФП.

Лишь на одном глазу ФП дифференцировать не удалось, однако, и в этом случае рубцовые изменения и уплотнение конъюнктивы в зоне операции отсутствовали. Роговица, несмотря на наличие линий Гааба, сохраняла прозрачность. Диаметр роговицы соответствовал предоперационным параметрам. ВГД на всех глазах находилось в пределах 16-17 мм. рт.ст.

Деколорация зрительного нерва уменьшилась, хотя сохранялась глаукоматозная экскавация и перегиб сосудистого пучка. Интересно, что цифровые значения ПЗО глаза во всех случаях уменьшились на 0,4-0,7 мм, но их уменьшение было менее значимым, чем у детей старшего возраста с компенсированной глаукомой.

Многие авторы считают интраоперационный перепад ВГД пусковым фактором послеоперационных пареза цилиарного тела и отслойки сосудистой оболочки. Резкое снижение офтальмотонуса в ходе операции приводит к истечению камерной влаги, с последующим смещением кпереди иридохрусталиковой диафрагмы и отслойкой от склеры цилиарного тела.

В свою очередь отслойка цилиарного тела вызывает открытие перихориоидального пространства с образованием в нем вакуума, что создает условия для транссудации жидкости через сосудистую стенку (1,7).

Риск развития избыточного рубцевания хирургически сформированной дренажной системы особенно высок на ранних этапах репаративного процесса (2). Гипотония, сопутствующая отеку и ОСО, приводит к бездействию хирургически сформированного пути оттока и создает благоприятные условия для развития межтканевых сращений.

Чем больше длительность существования ОСО и, соответственно, гипотонии, тем выше риск возникновения несостоятельности хирургического вмешательства. После купирования патологии сосудистой оболочки, сформировавшиеся сращения блокируют отток внутриглазной ВГЖ, приводя к рецидиву офтальмогипертензии (3).

Высокая распространенность послеоперационной патологии сосудистой оболочки, особенно, в случаях выполнения фильтрующих операций проникающего типа (5), подчеркивает научную актуальность и практическую значимость разработки способов, направленных на снижение интраоперационного перепада ВГД, и, опосредовано, на профилактику этого осложнения.

Плавное и существенное (не менее чем на 15-20 мм рт.ст.) снижение ВГД до вскрытия передней камеры значительно уменьшает интраоперационный перепад офтальмотонуса. На наш взгляд вскрытие передней камеры на фоне низкого ВГД и использование самогерметизирующегося роговичного тоннельного доступа для введения вискоэластика препятствовали истечению ВГЖ в процессе выполнения процедуры.

Блокада входа в переднюю камеру вискоэластиком способствовала устойчивому поддержанию ее глубины. Малое число случаев отека и, особенно, отслойки сосудистой оболочки при использовании техники двухступенчатого вскрытия передней камеры указывает на благотворное влияние предложенной методики на послеоперационное состояние сосудистой оболочки.

Особенный интерес, на наш взгляд представляет интенсивная фильтрация ВГЖ через интактную ТДМ у детей младшего возраста, так как традиционно фильтрующая функция ТДМ считалась более активной у пожилых лиц.

Заключение.

Двухэтапное вскрытие передней камеры в ходе операций фильтрующего типа у детей младшего возраста с врожденной глаукомой играет позитивную роль в сокращении количества операционных и послеоперационных осложнений, становлении и пролонгировании гипотензивного эффекта АГО. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности продолжения исследований в этом направлении.

Список литературы

1. Еремина А. И., Послеоперационная отслойка сосудистой оболочки гла- за: Автореф. дис.... канд. мед наук. М., 1971. -19 с.;

2. Зелянина Е. В. Применение митомицина С в хирургии рефрактерной глаукомы у детей: Дис. ... к.м.н. / ГУ МНТК «Микрохирургия глаза». – М., 2004. – 152 с.

3. Зубарева Л. Н., Овчинникова А. В., Узунян Д. Г., Перекатова Ю. К.. Пато- генетические аспекты повышения офтальмотонуса в раннем послеопераци- онном периоде АГО, осложненном патологией сосудистой оболочки. Глауко- ма: проблемы и решения: Всерос. научно-практ. конф. М., 2004: 69 – 72.

4. Мазанова Е. В. Клинико-иммунопатогенетические особенности врож- дённой глаукомы у детей: Автореф. дис. ... к. м. н. — М, 2004. — 30 с.

5. Мелянченко Н. Б. Острая гипотония глаза.-Кемерово: ИнСЭПЗ, 1996.- С.96-98

6. Федоров С. Н., Козлов В. И., Тимошкина Н. Т. и др. Непроникающая глу- бокая склерэктомия при открытоугольной глаукоме // Офтальмохирургия. — 1989.— No3.— С.52 – 55.

7. Чеглаков Ю. А Медико-биологические аспекты комплексного лечения пациентов с вторичной глаукомой.// Дисс. докт. мед. наук. — М., — 1989. — С.144.

8. Fulcher T., Chan J., Lanigan B., et al. Long-term follow up of primary trab- eculectomy for infantile glaucoma// Br. J. Ophthalmol. — 1996. — Vol. 8. — P. 499 – 502.