Глауко

Тезисы доклада:

Распространенность сахарного диабета.

XXI век - пандемия сахарного диабета

- В мире - 246 млн. больных сахарным диабетом, а к 2025 году количество их достигнет 380 млн. (International Diabetes Federation, 2008)

- В России – более 2,1 млн. больных сахарным диабетом, фактическая распространенность – 4-6 млн. (И.И. Дедов, 2003)

- В России – более 2,6 млн. больных сахарным диабетом, фактическая распространенность – 8-10 млн. (И.И. Дедов, 2008)

- В России – более 3,2 млн. больных сахарным диабетом, фактическая распространенность – 10-12 млн. (И.И. Дедов, 2012)

- В России – более 4,0 млн. больных сахарным диабетом (Национальный регистр больных диабетом РФ, 2014).

В Санкт-Петербурге в 2015 году зарегистрировано 127309 пациентов с сахарным диабетом (1 тип – 10159, 2 тип – 117005).

Слепота у больных сахарным диабетом наступает в 25 раз чаще, чем в популяции в целом.

3,6% больных сахарным диабетом 1 типа (ИЗСД) и 1,6% больных сахарным диабетом 2 типа (ИНЗСД) были инвалидами по зрению.

86% инвалидности больных сахарным диабетом 1 типа и более 30% инвалидности больных сахарным диабетом 2 типа было обусловлено диабетической ретинопатией.

Klein R. et al. (Wisconsin Epidemiological Study of Diabetic Retinopathy), 1984.

Инвалидность по зренияю в Санкт-Петербурге:

Нозологическая структура первичной инвалидности по зрению среди взрослого населения:

1 - глаукома – 37,2 %
2 - заболевания сетчатки и зрительного нерва – 34 %
3 - высокая осложнённая миопия – 12,1 %
4 - заболевания хрусталика – 4,5 %
5 - заболевания роговицы – 3,3 %.

Сахарный диабет и нарушения офтальмотонуса:

- первичная закрытоугольная глаукома
- первичная открытоугольная глаукома
- вторичная неоваскулярная глаукома
- вторичная стероидная глаукома.

Первичная закрытоугольная глаукома:

- связана с полным или частичным блокированием оттока внутриглазной жидкости корнем радужки (анатомическая предрасположенность)

- медикаментозное лечение – назначение холинергических препаратов

- холиномиметики (парасимпатомиметики) вызывают сокращение цилиарной мышцы и сужение зрачка

- больному сахарным диабетом крайне необходим постоянный мониторинг состояния сетчатки

- любой больной сахарным диабетом должен расцениваться как кандидат (в будущем) для лазерного лечения специфических поражений сетчатки.

- назначение пилокарпина (или содержащих его комбинированных препаратов) нельзя расценить как оптимальный вариант терапии

- наиболее приемлемой тактикой является выполнение профилактической лазерной иридэктомии

- женщины имеют более мелкую переднюю камеру

- диабетические поражения сетчатки встречаются у женщин в 2-4 раза чаще, чем у мужчин.

Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ):

- связана с нарушением оттока внутриглазной жидкости через трабекулярную сеть

- повышение внутриглазного давления (ВГД) приводит к нарушению аксоплазматического тока и кровотока в сосудах питающих зрительный нерв

- возникшая ишемия обуславливает изменения в нервной ткани и распад зрительных функций.

Сахарный диабет и ПОУГ:

- Klein R. et al (Wisconsin Epidemiological Study of Diabetic Retinopathy) 1984, США, 2366 человек
- Klein R. et al (Beaver Dam Eye Study) 1994, США, 4926 человек
- Dielmans I. et al (Rotterdam Study) 1996, Нидерланды, 4178 человек
- Mitchell P. et al (Blue Mountains Eye Study) 1997, Aвстралия, 3654 человекa
- Kahn H.A. et al. (Framingham Eye Study) 1980, США, 2433 человека
- Tielsch J.M. et al. (Baltimore Eye Survey) 1994, США, 5308 человек
- Jonas J.B. et al. 1998, Германия, 737 человек
- Ellis J.D. et al. 2000, Шотландия, 175211 (6631) человек.

Сахарный диабет и ПОУГ - распространённость и возраст:

до 50 лет - 0,1 %* (3,7 %)**
51-60 лет - (6,0 %)
61-70 лет - 2,8 % (8,5 %)
старше 70 лет - 14,3 % (16,9 %)

* общая (Клинические рекомендации по офтальмологии, 2 издание, 2009)
** у больных диабетом - 2119 обследованных (Шадричев Ф.Е., Астахов Ю.С., Крылова И.С., 2008).

Открытоугольная глаукома внутриглазное давление и диабетическая ретинопатия:

- не было выявлено достоверных различий по распространенности ретинопатии у больных с глаукомой и без нарушения офтальмотонуса (28,6 % и 29,1 %, соответственно, р>0,05)

- не было выявлено ни одного случая препролиферативной и пролиферативной ретинопатии на глазах с умеренно повышенным или высоким внутриглазным давлением

(Шадричев Ф.Е., Астахов Ю.С., Крылова И.С., 2008).

Внутриглазное давление и диабетическая ретинопатия:

- в 1977 году A. Neetens и D. Badaniova выявили, что повышение внутриглазного давления предотвращает появление новых геморрагий при диабетической ретинопатии

- авторами было предложено назначать местные инстилляции стероидов для дозированного повышения внутриглазного давления с целью профилактики прогрессирования ретинопатии.

(Астахов Ю.С., Крылова И.С., Шадричев Ф.Е. Клиническая офтальмология.- М.- 2006.- Т. 7 .- № 3 .- С. 91-94.)

ПОУГ медикаментозное лечение:

- аналоги простагландинов
- симпатолитики
- ингибиторы карбоангидразы (ИКА)
- симпатомиметики (адренергические препараты).

Гипогликемия:

- бета-блокаторы
- сульфаниламиды
- клонидин

Гипергликемия:

- бета-блокаторы?
- ацетазоломид
- эпинефрин

Аналоги простагландинов:
- латанопрост
- травопрост
- биматопрост
- тафлупрост

Могут вызывать (усиливать) макулярный отек?

- нет данных по диабетическому макулярному отеку
- касается афакичных и артифакичных глаз.

Цель исследования:
оценить влияние терапии латанопростом первичной открытоугольной глаукомы на риск возникновения макулярного отека у больных сахарным диабетом 2 типа.

Характеристики группы:

30 больных сахарным диабетом 2 типа:

- 19 женщин (63,3%) и 11 мужчин (36,7%)
- средний возраст 71,2 ± 9,1 лет
- длительность сахарного диабета 13,3 ± 9,1 лет
- всего 60 факичных глаз
- 45 глаз (75%) – нет ретинопатии
- 15 глаз (25%) с непролиферативной диабетической ретинопатией (не более 35 уровня по шкале ETDRS)

Уровень HbA1c (%):
- до начала терапии латанопростом 8,2 ± 0,7
- через 6 месяцев 7,9 ± 0,5

Уровень артериального давления (мм Hg):
- до начала терапии латанопростом 155 ± 18,1
92 ± 9,3
- через 6 месяцев 151 ± 17,2
92 ± 8,8

Критерии исключения:

- наличие диабетической ретинопатии более чем 35 уровня по шкале ETDRS
- наличие макулярного отека
- перенесенная ранее лазерная коагуляция сетчатки
- афакия или артифакия
- клинические признаки (или анамнестические данные) перенесенного увеита
- любые хирургические вмешательства на глазном яблоке.

Характеристика группы:

- длительность глаукомы 5,6 ± 4,1 лет
- стадия глаукомы:
I – 16 глаз (26,7%)
II – 37 глаз (61,7%)
III – 7 глаз (11,6%)
- средний уровень внутриглазного давления (по Маклакову):
до начала терапии латанопростом - 26,1 ± 3,6 мм Hg
после начала терапии - 21,7 ± 2,4 мм Hg.

Терапия глаукомы до назначения латанопроста:

- впервые выявленная глаукома – 4 глаза (6,7%)
- тимолол 0,5% – 27 глаз (45%)
- бетаксалол 0,5% – 12 глаз (20%)
- тимолол 0,5% и азопт – 9 глаз (15%)
- тимолол 0,5% и ЛТП по Wise – 5 глаз (8,3%)
- бетаксалол 0,5% и ЛТП по Wise – 3 глаза (5%).

Полученные данные позволяют предположить, что терапия первичной открытоугольной глаукомы латанопростом у больных сахарным диабетом не увеличивает риск развития макулярного отека на факичных глазах с отсутствием ретинопатии или ее фоновыми проявлениями.

(Григорьева Н.Н., Шадричев Ф.Е., Шкляров Е.Б., 2009)

Маловероятно, что местное применение латанопроста на глаукомных глазах с нормальным функционированием гемато-ретинального барьера вызывает поражение сетчатки, такое как макулярный отек

(Furuichi M. et al. Journal of Glaucoma 2001.- 10 (3): 233-236)

ПОУГ - медикаментозное лечение:

Симпатолитики:
- тимолол (бета 1, 2-адреноблокаторы)
- бетаксолол (бета 1-адреноблокаторы)
- проксодолол (альфа и бета-адреноблокаторы)

Могут вызывать гипергликемию?

Могут маскировать гипогликемию:
- данный побочный эффект маловероятен при местном применении (особенно при соблюдении больным правильной методики закапывания).

Бета-блокаторы и флюоресцентная ангиография (ФАГ):

- «В редких случаях при проведении ФАГ у больных, получающих бета-адреноблокаторы, возможно развитие тяжелых анафилактических реакций с летальным исходом

- Для купирования реакции гиперчувствительности пациентам, получающим бета-адреноблокаторы, включая глазные капли, могут потребоваться более интенсивные реанимационные мероприятия в связи с уменьшением эффективности эпинефрина и инфузионной терапии»

(Инструкция по применению препарата Флюоресцеин Новартис (Novartis Pharma AG, Швейцария)).

ПОУГ - медикаментозное лечение:

Ингибиторы карбоангидразы:

- дорзоламид
- бринзоламид
- ацетазоламид

Могут влиять на уровень гликемии.

Могут приводить к нарушению кислотно-щелочного баланса (ацидозу).
- данные побочные эффекты маловероятны при местном применении (особенно при соблюдении больным правильной методики закапывания)

Адренергические препараты (α- и β-адреномиметики):

- дипивефрин
- эпинефрин
- фенилэфрин

Могут влиять на уровень гликемии.

Могут вызывать макулярный отек (токсическая макулопатия)?

- нет данных по диабетическому макулярному отеку
- касается афакичных и артифакичных глаз.

ПОУГ - внутриглазное и артериальное давление:

- у лиц, страдающих артериальной гипертензией и получающих гипотензивное лечение, при диастолическом давлении ниже 90 мм рт. ст. нейроретинальный ободок был меньше, а экскавация больше, чем у больных с диастолическим давлением более 90 мм рт.ст.

(F. Medeiros, 2006)

Диабетическая ретинопатия и артериальная гипертензия:

- повышенное диастолическое давление является таким же фактором риска прогрессирования диабетических изменений сетчатки, как и неудовлетворительная компенсация сахарного диабета

- наименьший риск прогрессирования диабетической ретинопатии наблюдался при диастолическом давлении ниже 75 мм рт.ст.

- наличие повышенного диастолического давления увеличивает риск макулярного отека на 210% за четырехлетний период наблюдения

(Klein R. et al. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy 1989, 1998)

- снижение артериального давления от среднего исходного 164/94 мм рт.ст. до 144/82 мм рт.ст. уменьшало риск прогрессирования диабетической ретинопатии на 34%, риск значительной потери зрения на 47% и необходимость в лазерном лечении на 35% (при девятилетнем периоде наблюдения)

(Stratton I.M. et al. United Kingdom Prospective Diabetes Study, 2001)

Вторичная стероидная глаукома (офтальмогипертензия).

- местное применение кортикостероидов может приводить к изменениям на уровне трабекулы

- значимое повышение внутриглазного давления происходит, как правило, на 2-3 неделе после начала терапии

- значительно увеличение распространенности вследствие активного внедрения в практику интравитреальных инъекций кристаллических кортикостероидов (триамцинолона ацетонида).

Возможные осложнения интравитреального введения триамцинолона ацетонида:

- повышение внутриглазного давления (100% при трехкратном введении ???)

- прогрессирование катаракты (100% при трехкратном введении)

- эндофтальмит.

Вторичная стероидная глаукома:

Профилактиа:

- профилактика макулярного отека - компенсация диабета (уровень гликемии и артериального давления), применение фенофибрата (при диабете 2 типа)

- раннее выявление (скрининг) и лазеркоагуляция сетчатки (на стадии фокального отека или диффузного менее 350 микрон)

- уменьшение количества введений триамцинолона путем комбинирования терапии и лазерного лечения

- замена при лечении диабетического макулярного отека кортикостероидов на ингибиторы ангиогенеза

Лечение:

- бринзоламид, дорзоламид, тимолол (предпочтительно фиксированные комбинации)

- лазерная трабекулопластика, как правило, мало эффективна

- возможно постепенное снижение ВГД через 6 месяцев после интравитреального введения триамцинолона.

Компенсация сахарного диабета (WESDR 1998):

HbA1C (%) МАКУЛЯРНЫЙ ОТЕК

5,6-9,4 12,7 %
9,5-10,5 22,6 %
10,6-12,0 33,9 %
12,1-19,5 36,8 %

Даже в странах с развитой системой лечения диабета за консультацией к офтальмологу обращаются менее половины нуждающихся в осмотре …
… Из обратившихся менее половины получают адекватное офтальмологическое обследование и лечение

(Технический доклад ВОЗ № 844, 1994).

Скрининг диабетической ретинопатии (7253 пациента):

Сахарный диабет 1 типа (n = 5004)
- ретинопатия (все стадии) – 65,4%
- макулярный отек – 7,4%
- пролиферативная ретинопатия – 14,2%
- далекозашедшая пролиферативная – 2,3%

Сахарный диабет 2 типа на инсулине (n = 2249)
- ретинопатия (все стадии) – 83,9%
- макулярный отек – 30,3%
- пролиферативная ретинопатия – 20,9%
- далекозашедшая пролиферативная – 4,1%

(Шадричев Ф.Е., Астахов Ю.С., Григорьева Н.Н., Шкляров Е.Б., Александрова О.Н., Крянева О.Я., Рутенбург Е.Л., Карпова И.А. Офтальмологические ведомости.- 2009.- Т. 2.- № 4.- С. 13-18.)

Вторичная стероидная глаукома (офтальмогипертензия):

- на глазах с повышенным внутриглазным давлением после интравитреального введения триамцинолона ацетонида наблюдается более стойкий регресс диабетического макулярного отека.

Вторичная неоваскулярная глаукома (офтальмогипертензия).

Диабетическая ретинопатия - патогенез:

Гипергликемия

- усиление ретинальной перфузии
- нарушение регуляции синтеза NO
- эндотелиальная дисфункция
- выброс провоспалительных цитокинов (TNF- α, ИЛ-1β, ИЛ-6)

Ишемия

- высвобождение VEGF
- увеличение сосудистой проницаемости
- макулярный отек
- увеличение митоза эндотелиальных клеток
- неоваскуляризация
- разрастание новообразованных сосудов по задней поверхности стекловидного тела
- сокращение стекловидного тела
- тракция новообразованных сосудов
- рецидивирующие витреальные кровоизлияния
- фиброз стекловидного тела
- тракционная отслойка сетчатки
- вторичная неоваскулярная глаукома.

Внутриглазная неоваскуляризация - ишемические ретинопатии:

- диабетическая ретинопатия
- окклюзия ретинальных вен (посттромботическая ретинопатия)
- ретинопатия недоношенных
- ретинопатия при серповидно-клеточной анемии
- радиационная ретинопатия
- окклюзия сонных артерий
- болезнь Eales’a.

Вторичная неоваскулярная глаукома.

Профилактика:

- профилактика пролиферативной ретинопатии - компенсация диабета (уровень гликемии и артериального давления), применение фенофибрата (при диабете 2 типа)

- адекватная лазерная коагуляция сетчатки на стадии пролиферативной ретинопатии без рубеоза и на стадии рубеоза без нарушения офтальмотонуса

- комбинирование терапии ингибиторами ангиогенеза и лазерного лечения

- обязательный осмотр пациентов с сахарным диабетом (особенно с 2 типом диабета) с узким зрачком перед проведением медикаментозного мидриаза.

Компенсация сахарного диабета - Интенсивная инсулинотерапия (DCCT, 1995,1996):

- на 63% уменьшение риска прогрессирования ретинопатии

- на 47% уменьшение риска пролиферативной ретинопатии

- на 26% уменьшение риска макулярного отека

- на 51% уменьшение необходимости лазеркоагуляции сетчатки.

Эти благоприятные изменения были связаны со снижением уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c) на 2%.

Компенсация сахарного диабета - Интенсивная инсулинотерапия (UKPDS 1998):

- на 29% уменьшение необходимости лазеркоагуляции сетчатки.

- на 17% уменьшение риска прогрессирования ретинопатии

- на 24% уменьшение необходимости в удалении катаракты

- на 23% уменьшение частоты кровоизлияний в стекловидное тело

- на 16% уменьшение частоты развития слепоты на один глаз.

Эти благоприятные изменения были связаны со снижением уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c) на 1%.

Прогрессирование диабетической ретинопатии: исследования FIELD, ACCORD EYE (фенофибрат).

Пролиферативная ретинопатия с рубеозом радужки без вторичной глаукомы:

- стандартное офтальмологическое обследование

- дополнительно гониоскопия, тотальная периметрия

- ИВВИА для достижения качественного мидриаза

- ПРЛК – первый сеанс через неделю после ИВВИА, интервал между сеансами 2 недели

- в первый сеанс обрабатываются периферические отделы сетчатки

- повторный осмотр через 2 месяца после завершения ПРЛК, при отсутствии регресса неоваскуляризации радужки и угла передней камеры дополнительная коагуляция

- при невозможности выполнить ПРЛК проведение транссклеральной крио- или лазерной ретинопексии.

Пролиферативная ретинопатия с рубеозом радужки и вторичной глаукомой:

- стандартное офтальмологическое обследование
- дополнительно гониоскопия, тотальная периметрия

Неоваскулярная глаукома с открытым углом:

- ИВВИА для достижения качественного мидриаза
- ПРЛК – первый сеанс через неделю после ИВВИА, интервал между сеансами 2 недели (в первый сеанс обрабатываются периферические отделы сетчатки)
медикаментозная терапия (ингибиторы карбоангидразы и бета-блокаторы, кортикостероиды)
- предпочтительно фиксированные комбинации !!!
- пилокарпин и простагландины не назначать !!!

Неоваскулярная глаукома с закрытым углом:

- медикаментозная терапия (бета-блокаторы и ингибиторы карбоангидразы, атропин, кортикостероиды)
- циклодеструктивные вмешательства?
- импланты
- ИВВИА или ИВВКС.

Стандартная схема выполнения панретинальной лазеркоагуляции:

- размер пятна - 500 мкм

- длительность импульса - 0,1- 0,2 с

- общее количество коагулятов - 1500-2400

- количество сеансов - 2-3

- плоская ретинальная неваскуляризация обрабатывается сливающимися коагулятами несколько большей интенсивности

- воздействие распространяется до зон витреоретинальной тракции (отступая на 1/2 PD), но они не подвергаются прямой коагуляции.

---