Глауко

Тезисы доклада:

Три пути оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) из глаза:

- Через Шлеммов канал (ШК) (Conventional)
- Увеоскелеральный (Unconventional)
- Витреальный.

Традиционный, общепризнанный (сonventional) путь оттока ВГЖ через Шлеммов канал или синусный путь оттока:

Передняя камера –> Корнео-склеральная трабекула -> Шлеммов канал -> Водяные вены -> Эпи- и интрасклеральное венозные сплетения.

Нетрадиционный или необщепризнанный (unсonventional) увеосклеральный путь оттока ВГЖ:

Передняя камера -> Увеальная порция трабекулы –> Межмышечное пространство цилиарного тела –> Супрацилиарное пространство –> Склера.

Из истории:

- В середине 1960-х г. A. Bill at al. исследовали глаза человекообразных обезьян чтобы определить, как внутриглазная жидкость и содержащиеся в ней вещества покидают переднюю камеру глаза (альбумин с I131, трупные глаза только что убитых обезьян)

- Впервые был установлен факт оттока внутриглазной жидкости в обход трабекулярному аппарату – через сосудистую оболочку и склеру.

(Bill A. The aqueous humor drainage mechanism in cynomolgus monkey (Macaca irus) with evidence for unconventional routes // Invest. Ophthalmol. – 1965. – № 4. – P.911-919.;
Bill A., Phillips C.L. Uveoscleral drainage of aqueous humor in human eyes // Exp. Eye Res. – 1971. – Vol. 12.– P.275; Effects of atropine and pilocarpine on aqueous humor dynamics in cynomolgus monkeys (Macaca irus) /A. Bill //Exp. Eye Res. – 1967. – №6. – Р.120-125.).

К терминологии:

- Выявлено недостаточное количество меченного альбумина, регистрируемого в системном кровотоке по отношению к количеству белка, покинувшего переднюю камеру

- «Потерявшийся» белок определялся в цилиарной мышце, хориоидее, склере и эписклеральной ткани

- Обнаруженный при этих исследованиях путь оттока был определен как увеосклеральный

- Незначительная часть обнаруживалась в межоболочечных пространствах зрительного нерва, может быть это витреальный путь оттока ?

(Bill A., Hellsing K. Production and drainage of aqueous humor in the cynomolgus monkey (Macaca irus) //Invest. Ophthalmol. – 1965. – № 4. – P.920-926.).

Склера и отток ВГЖ:

Установлено, что через склеру возможна диффузия воды и молекул размером до 10 нм, а частицы до 100 нм в диаметре могут покидать полость глазного яблока, диффундируя через рыхлую соединительную ткань, окружающую мелкие кровеносные сосуды и нервы, залегающие в толще склеры.

(Inomata H. Exit sites of uveoscleral flow of aqueous humor in Cynomolgus monkey eyes /H. Inomata, A. Bill // Exp. Eye Res. – 1977. Vol. – 25. – P.113–118.; Krohn J. Light microscopy of Uveoscleral drainage routes after Gelatine injections into the Suprachoroidal space / J. Krohn, T. Bertelsen // Acta Ophthalmol. Scand. – 1998. – Vol. 76. – P.521–527.).

Склера и отток ВГЖ:

Определение такого параметра, как гидравлическая проводимость склеры, позволило сделать вывод, что пропускная способность склеры на участках, лишенных склеральных сосудов, составляет 4,3 мм3/мин, чего вполне достаточно для адекватной гидродинамической регуляции

(Fatt, I., Hedbys, B., 1970. Flow of water in the sclera. Exp. Eye Res. 10, 243–249.; Jackson, T.L., Hussain, A., Hodgetts, A., Morley, A.M.S., Hillenkamp, J., Sullivan, P.M., Marshall, J., 2006. Human scleral hydraulic conductivity: age-related changes, topographical variation, and potential scleral outflow facility. Invest. Ophthalmol 47, 4942–4946.).

Увеосклеральный путь оттока ВГЖ и уровень ВГД: «Pressure – independent?»

Увеосклеральный отток возможен благодаря градиенту давления между передней камерой и супрацилиарным (супрахориоидальным) пространством.

(Bill A. Some thoughts on the pressure dependence of uveoscleral flow / A. Bill // J. Glaucoma. – 2003. – Vol.12. – № 1. – P. 88-93.; Alm A.. Uveoscleral outflow – A review (with permission from Nilsson and Bill, 1994) / A. Alm, S.F.E Nilsson // Exp. Eye Res. – 2009. – Vol. – 88. – P.760–768.).

Увеолимфатический путь оттока ВГЖ из глаза.

Лимфангион:

- Это морфофункциональная единица лимфатических сосудов, включающая в себя клапан и часть сосуда, приходящего к следующему клапану

- Имеет в стенке сосуда гладкомышечные контрактильные клетки.

Движение лимфы обеспечивают два насоса: пассивный и активный:

- Пассивный (внешние движущие силы): сокращение окружающих мышц, артериальный пульс, колебания ЦВД, перистальтика, дыхательные движения

- Активный (внутренние движущие силы): деятельность лимфангионов, способных вызывать перистальтическое движение стенки лимфатического сосуда.

Лимфоангиографическую картину сосудов конъюнктивы профессор Шмырева В.Ф. изучила и описала в 1986г.

Лимфангиогенез как возможный механизм в лечении заболеваний глаза (Shintaro Nakao, Ali Hafezi-Moghadam, Tatsuro Ishibashi1, 2012).

Причастность лимфатической системы глаза:

- Неизведанная цель для глаукомы

- Иммунный контроль

- Воспалительные заболевания

- Распространение злокачественных опухолей

- Доставка лекарств.

Комментарий:

- Последние работы убедительно доказывают существование характерных структур лимфатической системы в сосудистой оболочке глаза, в том числе и цилиарной мышце

- Лимфатическая система вносит свой вклад в отток внутриглазной жидкости и использование термина «увеолимфатический» путь является вполне оправданным

(Identification of lymphatics in the ciliary body of the human eye: a novel "uveolymphatic" outflow pathway / Y.H. Yücel et al. // Exp. Eye Res. – 2009. – Vol. 89. - № 5. – P. 810-819.).

Влияние латанопроста (Ксалатан) на активацию увеолимфатического пути оттока ВГЖ из глаза (N. Gupta at all., 2013г.)

В эксперименте на животных, путем введения меченых трейсеров в переднюю камеру глаза, получавшего местно инстилляции Ксалатана 0,005% получено первое свидетельство о том, что латанопрост увеличивает отток лимфы из глаза в подчелюстной лимфатичекий узел.

Гиперспектральное флуоресцентное изображение подчелюстного лимфатического узла в группах с латанопростом (А,С,Е) и контроля с исскуственной слезой (В,D,F)

(Tam ALC, Gupta N, Zhang Z, Yücel Y.H. Latanoprost stimulates ocular lymphatic drainage: an in vivo nanotracer study. Trans Vis Sci Tech. 2013;2(5):3).

Механизм активации лимфодренажа латанопростом:

- Мерцательное расслабление мышц ЦТ в результате активации простагландин F2-альфа (FP) рецепторов.

- Действие латанопроста на эндотелиальные и сократительные клетки лимфангиона путем инициации pacemaking

- Ремоделирование внеклеточного матрикса через увеличение матричных металлопротеаз (проММП-1и проММП-3,37)

- Кроме того авторы исследования отмечают, что в дополнение к активации латанопростом увеолимфатического пути оттока, флюоресцентные индикаторы были обнаружены в серийных срезах цилиарного тела, сосудистой оболочки, склеры и задней орбиты, т.е. в структурах, участвующих в увеосклеральном пути оттока внутриглазной жидкости

- Таким образом, становится очевидной универсальность латанопроста в регуляции оттока ВГЖ

(Tam ALC, Gupta N, Zhang Z, Yücel Y.H. Latanoprost stimulates ocular lymphatic drainage: an in vivo nanotracer study. Trans Vis Sci Tech. 2013;2(5):3).

Итак:

Существуют четыре пути оттока камерной влаги из глаза:

- Синусный

- Увеолимфатический

- Увеосклеральный

- Витреальный

Появление увеолимфатического пути оттока ВГЖ открывает новые возможности медикаментозного контроля ВГД.