Глауко

Потребовалось более 100 лет, чтобы от пилокарпина продвинуться к альфагану (примечание редактора: Альфаган Р) и множеству других замечательных офтальмогипотензивных препаратов.

Многоцентровыми исследованиями установлено, что у вполне здоровых лиц после 40 лет в 10% встречается офтальмогипертензия, чреватая переходом в глаукому.

Достигнута договоренность, каким образом определять т.н. давление цели в интересах конверсии офтальмогипертензии в глаукому.

Из рекомендаций WGA от 2007 (H. Jampel et al.) ступени подхода к определению «давления цели»:

- Оценка продвинутости глаукомы
- Предположение о безопасном диапазоне ВГД
- Оценка вероятной продолжительности жизни пациента
- Роль других (кроме ВГД) факторов риска прогрессирования глаукомы (особенности наследуемой глаукомы, состояния второго глаза и др.)
- Предполагаемые темпы прогрессирования уже существующих нарушений, как по степени, так и по скорости (прогрессирование более 2 dB в год признано недопустимым).

В группе лиц с офтальмогипертензией (ОГ) при многоцентровом исследовании M. Kass et al., 2002 у каждого десятого выявлена конверсия ОГ в ГОН, если не проводить офтальмогипотензивного лечения.

Созданием лечебной офтальмогипотензии порядка 22,5 % удавалось предотвратить конверсию ОГ только у каждого двадцатого.

Чтобы в каждом конкретном случае оценивать степень риска прогрессирования ОГ и её конверсию в ГОН (M.Kass et al.) создали специальный
анализатор риска

Для оценки последнего учитывали следующие факторы:
- возраст пациента
- уровень ВГД
- толщина центра роговицы
- и состояние ДЗН (Э/Д по вертикали и ЦПЗ).

Спустя 5 лет F.Medeiros, R.Weinreb, P.Sample собственными исследованиями подтвердили возможности указанного анализатора.

У них решающее значение в постановке диагноза глаукомы в 55% случаев принадлежало Э/Д, в 25% случаев ЦПЗ и в 13% случаев - обоих факторов.

Однако, к 70-м годам прошлого столетия накопились убедительные факты, что существует глаукома и без офтальмогипертензии.

Определились кроме офтальмогипертензивной также другие клинические формы глаукомы, а именно ликвор-гипотензивная и мембрано-дистрофическая.

C. Burgoyne et al. (1995), экспериментируя на обезьянах, вывели формулу напряжения (Stress), создаваемого в единице объема ткани на РМ:

S = (P0 – Pliq) x R/2h

напряжение (S) в РМ определяется не только градиентом давлений на ней, но и ее геометрическими параметрами.

Для нормализации градиента давлений на РМ при ликворгипотензивной глаукоме необходимо добиваться повышения ликворного давления.

Способы повышения ликворного давления (ЛД):

При ликворгипотензии следует:
- устранять сопутствующую артериальную гипотензию, в том числе у гипертоников передозирующих лекарства;
- рекомендовать сон с низким изголовьем (вплоть до придания положения Тренделенбурга – валик под ноги);
- избегать гиповолемии, полезно обильное питье;
- полезны крепкий чай, кофе;
- при острой необходимости: под кожу инъекции адреналина, кофеина, амитал-натрия.
(из «Основы ликвологии», Фридман А. П., 1971)

В работе Gordon с соавт., 2002 показано, что частота глаукомы значительно больше возрастает по мере истончения роговицы, чем по мере повышения офтальмотонуса.

По данным Brandt, 2012, уменьшение толщины роговицы является независимым структурно-биомеханическим фактором риска развития глаукомы.

Попытка объяснить этот феномен за счет неточности измерения ВГД не подтвердилась.

Более 40% всех больных глаукомой имеют истонченную роговицу от 460 до 535 мкм (S.J.Park et al., 2012).

О некоторых нерешенных задачах фармакотерапии глаукомы.

- «Как бы точно мы ни измеряли ВГД – результаты замеров всегда следует оценивать, сопоставив с уровнем церебро-ликворного давления» (R.Weinreb, 2011).
Однако, для проведения спинно-мозговых пункций офтальмологи должны получить официальное разрешение Минздрава страны.
Нужна более эффективная нейро-протекторная терапия глаукомы и следует учитывать, что безконтрольное и длительное офтальмогипотензивная терапия может приводить к местным и системным неблагоприятным реакциям

- Офтальмотонус в диапазоне индивидуальной нормы необходим для функционирования всех внутриглазных структур, в т.ч. в заднем отделе глазного яблока для венозного и лимфооттока, а также для поддержания аксоплазматических токов в зрительном нерве.

---

Первая в России вторая в мире кафедра офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

---