Глауко

Еще Friedenwald (1949), затем E. van Beuningen (1965) и, наконец, Duke-Elder (1969) отмечали, что глаз и в частности, зрительный нерв, у разных людей характеризуются весьма выраженной индивидуальной толерантностью (устойчивостью) к компрессии и, видимо, именно в этом (а не в уровне ВГД) заключается исход: быть глаукоме или не быть !

Van Beuningen следующим образом математически выразил эту мысль Friedenwald-а:

Druck - Toleranz - Quotient

Современные термины: «Толерантное давление», «Давление ? Цели ???» очень неудачны, поскольку толерантность относится к глазу, а не к давлению.

В 70-е годы проблема понимания того, что же считать глаукомой: нарушения оттока с ОГ или специфическую атрофию ДЗН – достигла такой остроты, что в Arch. Ophth., 1977, v. 95, N 4 появились сразу четыре редакционных статьи с разными подходами.

Аргументация A.Kolker и B.Becker оказалась наиболее убедительной:

Необходимо различать глаукому от гипертензии !!!

Между тем, А.П. Нестеров (1974), утверждал, что сущность глаукомного процесса заключается в возникновении функционального или органического блока, который достаточен для повышения внутриглазного давления за пределы нормального уровня из-за нарушения оттока водянистой влаги из глаза.

«Атрофия зрительного нерва с экскавацией является – считал А.П. Нестеров, последствием, заключительным этапом глаукоматозного процесса».

«Иногда при глаукоме зрительный нерв может оставаться непораженным».

Офтальмотонус обеспечивает:

- шаровидную форму глазного яблока

- оптимальные взаимоотношения внтуриглазных структур, что важно для кровообращения, обменных процессов, тургора тканей, в частности поддерживаются ток лимфы, венный пульс на ЦВС, аксоплазматические токи в зрительном нерве.

В норме показатели офтальмотонуса в мм рт.ст. флюктуируют в пределах 5 мм рт.ст.

- разница между парными глазами до 1, редко до 2 мм рт.ст.

- межиндивидуальные различия достигают 10 мм рт.ст.:

уровень для Ро от 12 до 21 мм рт.ст.
для Pt от 17 до 25 мм рт.ст. (по Маклакову)

Статистическая норма внутриглазного давления.

Встречаемость ОГ оказалась значительной среди здоровых людей (например, по результатам обследования 6093 человек в 4 центрах превентивной медицины Франции).

Верхний порог для офтальмонормотензии установлен в 21,8 мм рт.ст.

Превышение его обнаружено у пожилых людей:
- в возрасте 40-49 лет в 9,3 %
- в возрасте 50-59 лет в 11,3 %
- старше 60 лет в 12,8 %
Из 6093 обследованных глаз гипертензия оказалась в 671-м глазу, т.е. в 11 % от всей совокупности обследованных.
(O.Heneckes с соавт. // XXXII Международный офтальмологический конгресс, Берлин 2010).

С целью изучения вероятности перехода офтальмогипертензии (от 24 до 32 мм рт.ст.) в глаукому проведено многоцентровое длительное исследование
M.Kass с соавт. (2002)

1636 глаз с офтальмогипетензтей (ОГ) на протяжении 5 лет.

Этой же группой исследователей под руководством Gordon-à (2002) изучена вероятность перехода ОГ в ГОН не только по причине офтальмогипертензии, но и с учетом толщины капсулы глаза (по толщине роговицы - h, которая косвенно позволяла судить о прочности РМ).

Из этой работы следовало, что при одном и том же Ро 22 мм рт.ст., если толщина (h) роговицы меньше 555 мкм - ГОН развивается в 8 раз чаще, чем при h > 588 мкм.

Значение других факторов риска прогрессирования глаукомы при 5-летнем наблюдении (без лечения) наблюдали Medeiros FA, Weinreb R., Sample P., et al. (Arch Ophthalmol. 2005; 123: 1351-1360) – в программе S.T.A.R.

Эти факторы расположились по убывающей из значимости следующим образом:

- вертикальное Э/Д отношение на диске зрительного нерва
- средний дефицит светочувствительности (MD)
- высокий уровень внутриглазного давления (ОГ)
- возраст больного
- толщина центра роговицы.

В качестве антириска отмечен диабет.

Т.о., риск от офтальмогипертензии оказался только на 3м месте.

Но, почему же и без ОГ ГОН появляется и прогрессирует?

Позволю напомнить о работах 1970 г., когда S. Dranсe попытался возродить ишемическую концепцию прогрессирования ГОН, а В.В.Волков и Т.Я.Ромова показали в длительных и масштабных клинических наблюдениях неблагоприятную роль в этом системной артериальной гипотензии.
Механизм этих возможных факторов риска оставался неясным.

(Drance S.M., Begg J.S. Sector hemorrhagse a probably acute ischemic disc change in chrоnic simple glaucoma// Can.J.Ophth. – 1970. – vol.5 – р.137-141.; Волков В.В., Ромова Т.Я. Общая артериальная гипотензия и глаукоматозный процесс в глазу // Материалы конф. Всеросс.Общ-ва офт. – Орджоникидзе. – 1970. с.37-39.)

В 1976 г. в «Офт. Ж.» №7, мною была опубликована цитируемая зарубежом до последнего времени статья, посвященная роли в патогенезе глаукомы высокого градиента давления P0-Pликв., в частности именно при системной артериальной гипотензии.

В 80-90-е годы начались интенсивные поиски самых ранних клинических проявлений глаукомы (В.Волков, Л.Б. Сухинина, Е.И. Устинова, Глаукома, преглаукома, офтальмо-гипертензия, Ленинград, Медицина, 1985 – 217с. и многие другие) рождались стандарты для диагноза.

- Стереофотографии ДЗН (в том числе в ИК свете) (Holm O. et al., 1980; Krakau C. et al.. 1972; Miller N. , 1978; А.И. Журавлев, 1985; Симакова И.Л., 1997 и многие другие); лазерная дискометрия (HRT, OCT, поляриметры, Spectr Opt.CT)

- Вернулись от кинетической к центральной статической периметрии (Aulhorn E., Harms H., 1966; Hart W.M., Becker B., 1982; Волкова М.В., 1974, 1980; Fankhauser F., 1979; Heijl A. et al., 2004; Sample P., 2002)

Благодаря методике FDT- периметрии появились предпосылки возродить массовый скрининг на глаукому (Симакова И.Л., Волков В.В, Бойко Э.В. и др., 2004), что и было реализовано в 2010 году под руководством проф. Э.В. Бойко в российской армии.

У экспериментаторов с новой силой вспыхнул интерес к роли решетчатой мембраны (РМ) ДЗН в патогенезе глаукомы.
В период 1995-2000 г. Julia Albon с соавт. изучала роль возрастных особенностей биомеханики РМ человеческого глаза из банка тканей.

У пожилых РМ более жесткая и менее упругая (рис. С).
После 40 лет в ней неуклонно нарастает т.н. текучесть материала с необратимой его деформацией DP/DS.

Пожилой возраст - фактор риска появления и прогрессирования глаукомы

Биомеханические тесты на устойчивость (strain) роговично-склеральной капсулы глаза к стойкой глаукомной деформации от физической перегрузки (stress).

C. Burgoyne et al. (1995), экспериментируя на обезьянах, вывели формулу напряжения (Stress), создаваемого в единице объема ткани на РМ:

S = (P0 – Pliq) x R/2h

напряжение (S) в РМ определяется не только градиентом давлений на ней, но и ее геометрическими параметрами.

В клинической практике биомеханическая оценка реализуется на приборе ORA:

- по методике создателей прибора: на основе снижения гистерезиса роговицы при глаукоме (Арутюнян Л.Л., Иомдина Е.Н., Еричев В.П., 2007)
- по модифицированной И.Н. Кошицем, О.В. Светловой, А.А. Рябцевой и др.* методике на основе показателей жесткости и флюктуаций эластичности склеры (по длительности в мс)
* Офтальмологический журнал.- 2010.- № 6.- С.76-88.

Причинами мембрано-дистрофической формы глаукомы считают разнообразные биохимические нарушения РМ.

- Наследственная по глаукоме неполноценность соединительной ткани (Kirwan R.,2005; М. Бикбов, 2010; Журавлева А.Н. и др.)
- Приобретенная дистрофическая перестройка матрикса склеры РМ на почве изменения состава коллагенов (Hernandez M.R., 1987-98) с возрастом, исчезновения гликозоаминогликанов (H.Gong et al., 1999); чрезмерного укрепления тканевых матриц при ослаблении действия трансглютаминазы (Иомдина Е.Н. с соавт., 2011) и др.

Уровни структурно-функциональных нарушений в РМ и аксонах по ходу зрительного нерва
(по H.Quigley, 1999) (примечание редактора: смотри слайд 20)

Структура ГОН (продолжение)

В аксонах, ущемленных при деформации РМ, теряется направленность активного АПТ, а также BDNF, и АТФ не достигает митохондрий (Band L., 2000)

В энуклеированных у людей глазах аксоны и глия зрительного нерва на уровне РМ (именно здесь при глаукоме множество органелл, в частности гибнущих от аксидоза митохондрий) (Hollander H., Makarov F. et. al., 1995).

ГКС в опытах на обезьянах: при глаукоме признаки апоптоза ГКС в виде обеднения дендритного дерева и расширения экскавации (Weber A. et al., 1998).

Пример использования «золотых стандартов» для оценки темпов прогрессирования глаукомы с учетом обычно очень медленного её течения (из монографиии R. Susanna et al., 2006).

- замеры структур ДЗН достаточно производить 1 раз в году

- измерения ЦПЗ - не реже 1 раза в квартал.

Ежегодная убыль светочувствительности (dB) составляет в среднем:

- В норме до 0,05 dB
- При медленном прогрессировании глаукомы - до 1,5 dB; по F. Goni (июнь, 2012) – 0,8 dB год
- При быстром прогрессировании глаукомы – больше 2 dB

Проблема прогрессирования глаукомы очень важна и у нас в стране плохо регламентируется (нет классификации).

В 2011 г. вышло второе издание отечественного «Национального руководства по глаукоме для практических врачей».

Чтобы дать ему объективную оценку, полезно знать позиции WGA (Международной Глаукомной Ассоциации), материалы решений которой ежегодно публикуются издательством Kugler:

2004 г. Диагностика глаукомы (структура и функции)
2005 г. Хирургия открытоугольной глаукомы
2006 г. Закрытый угол и закрытоугольная глаукома
2007 г. Внутриглазное давление
2008 г. Скрининг глаукомы
2009 г. Глазной кровоток при глаукоме
2010 г. Медикаментозное лечение глаукомы
2011 г. Прогрессирование глаукомы

О моих замечаниях к отечественному «Руководству» сообщалось на Московской конференции по глаукоме в декабре 2011 г., а также в журнале «Глаукома» №2 за 2012 г.

Прогностические психофизические тесты на устойчивость зрительных функций к дозированной компрессии глазного яблока (= приросту градиента).
- Для выявления преглаукомы
- Для оценки угрозы прогрессирования глаукомы.

Вакуум-периметрия.

Первый Глаукотестер Волкова-Сухининой-Тер-Андриасова

(Волков В.В. с соавт., 1974; Г.А. Винькова, 2000; Астахов Ю.С., Даль Н.Ю., 2001; Морозова Н.В. с соавт., 2002; Сухинина Л.Б., Сухинин М.В., 2004;)

Вариант теста по Фокину-Балалину.
Авторы исследовали не только показатели глубины возникающих скотом (ΔA ), но и время (t) восстановления нормальной светочувствительности (dB)
Индекс интолерантности равен:

Iint=ΔA х t

Для прямого расчета градиента давлений на РМ:

-Во-первых, нужны данные о точных уровнях ВГД, что в настоящее время удается получить с помощью контурных офтальмотонометров, например, Pascal (Антонов А.А., 2009; Потемкин В.В., 2010)

-Во-вторых, требуется мониторировать ликворное давление в зрительном нерве с помощью офтальмодинамометрии венного пульса в ЦВС (Беляева, И.А. Лоскутов, 2009; М.В. Сухинин и др.).

Ликворное давление в зрительном нерве

Формула Firshing et al., для расчета Pцлд
Pцлд = 0,903 х Дцвс-8,87

На высокий градиент ВГД-ЛД можно воздействовать
либо снижая ВГД (методы хорошо известны)
либо повышая ликворное давление (ЛД).

Способы повышения ликворное давления:

При ликворгипотензии следует:
- устранять сопутствующую артериальную гипотензию, в том числе у гипертоников передозирующих лекарства
- рекомендовать сон с низким изголовьем (вплоть до придания положения Тренделенбурга – валик под ноги для подъема их до 30°)
- избегать гиповолемии, полезно обильное питье
- полезны крепкий чай, кофе
- при острой необходимости: под кожу инъекции адреналина, кофеина, амитал-натрия (из «Основы ликворологии», Фридман А. П., 1971).

В поисках путей непрерывного мониторирования ВГД сконструировали тензионный датчик на мягкой контактной линзе с беспроводной передачей сигнала.

Конструкция размещена под защитой камеры из часового стекла, наклеиваемого на соответствующую орбиту поверх закрытых век.

Вопреки ожиданиям, оказалось, что во время сна офтальмотонус не только не снижается, а напротив, как и ликворное давление - повышается (K.Mansour, T. Shaarony // Br. Journ. Ophth. 2011, v.95 N5, p.627; J.H.K. Liu, R. Weinreb // Br. Journ. Ophth. 2011, v.95 N5, p.599-600).

Очень актуальна рекомендация проф. Robert-а Weinreb-a (сопредседатель всемирной глаукомной ассоциации, 2011):

« Как бы точно мы ни измеряли ВГД – результаты замеров всегда следует оценивать, сопоставив с уровенем церебро-ликворного давления »

В нашей клинике* мы пытаемся прибегать к этому на протяжении уже почти 40 лет (примечание редактора: *клиника ВМедА им. С.М.Кирова).